ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی شماره 114 - مگ لند
0
صفحه قبل

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی شماره 114

صفحه بعد

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی شماره 114

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی شماره 114

‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪1‬‬ ‫ ‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫سالهفدهم‪-‬شمار‪113‬و‪(114‬خردادوتیر‪)94‬‬ ‫ماهنامهتشخیصازمایشگاهی‪/‬پژوهشی‪-‬خبری‬ ‫شماره ثبت‪8965/9 :‬‬ ‫‪aafrah@gmail.com / 09111311114‬‬ ‫دبیرتحریریه‪ :‬دکترارش دریاکار‬ ‫مدیراجرایی(دفترتهران) ‪ :‬مهندس محمود اصالنی‬ ‫‪matashkhis@gmail.com‬‬ ‫تلفن‪ /09127333407 :‬فکس‪021 - 89776769 :‬‬ ‫مشاوران علمی‪:‬‬ ‫دکتر سید حسین فاطمی‬ ‫رئیس انجمن متخصصان علوم ازمایشگاهی بالینی ایران‬ ‫دکتر عبدالفتاح صراف نژاد‬ ‫دکتر ارش دریاکار‬ ‫متخصص اسیب شناسی بالینی و تشریحی‬ ‫دکتر عباس نداف فهمیده‬ ‫دکتر محمد جواد غروی‬ ‫دکتر علیرضا مهرورز‬ ‫دکتر علیرضا ترنگ‬ ‫پروین مختار‬ ‫استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران‬ ‫متخصص اسیب شناسی بالینی و تشریحی‬ ‫دبیر انجمن متخصصان علوم ازمایشگاهی بالینی ایران‬ ‫متخصص اسیب شناسی بالینی و تشریحی‬ ‫نخستیننشریهازمایشگاهیکشور‬ ‫صاحب امتیاز و مدیر مسوول‪ :‬دکتر عباس افراه‬ ‫‪‬‬ ‫سخن مدیر مسوول ‪2...................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫یک گزارش اسیب شناسی‪3.........................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫رویدادها و گزارش ها ‪5..............................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫ازمایشگاه مرجع سالمت اعالم کرد؛ جدیدترین نتایج بررسی کیت ها و دستگاه های ازمایشگاهی‪9......‬‬ ‫‪‬‬ ‫سرطان؛ مزایا و کاستی های روش های درمانی‪10..................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫مروری بر پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا کلی‪17................................................................................‬‬ ‫اهمیت بالینی سنجش سرعت پاکسازی گلومرولی کلیه ها‪24.........................................‬‬ ‫متخصص ژنتیک پزشکی‬ ‫نرس‬ ‫چاپ‪ :‬سبزارنگ ‪88809212‬‬ ‫‪‬‬ ‫زخم پای دیابتی‪27..................................................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫کالیبراسیون پیپت در ازمایشگاه‪30................................................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪، Tendem Mass‬ساختارو کاربردهای گونه گون ان در کلینیک‪35.............................‬‬ ‫‪‬‬ ‫روایی و ناروایی‪37.........................................................................................................‬‬ ‫سپهبد قرنی‪ ،‬ک ش محمدی‪ ،‬پ ‪4‬‬ ‫طرح روی جلد‪:‬‬ ‫شرکت تولیدی بازرگانی اریافارمد‬ ‫تولیدوواردات دستگاه های پزشکی‪،‬‬ ‫ازمایشگاهی و فراورده های‬ ‫تشخیصی‬ ‫ادرس‪ :‬تهران‪ ،‬بلوارنلسون ماندال‬ ‫(افریقای شمالی)‪،‬خیابان سایه‪،‬‬ ‫پالک ‪ ،52‬طبقه ‪،3‬‬ ‫تلفن‪22022002 :‬‬ ‫فاکس‪22039247 :‬‬ ‫چاپ اثار و اگهی ها به مفهوم پذیرش دیدگاه های پدید اورندگان نیست‪.‬‬ ‫نشریه تشخیص ازمایشگاهی از باز پس فرستادن نوشته های نویسندگان معذور است‪.‬‬ ‫هر گونه دخل و تصرف در نوشته ها با اگاهی نویسنده ان انجام می شود‪.‬‬ ‫تنها اثاری که به صورت تایپ شده روی ‪ CD‬و یا با ‪ email‬به نشریه رسیده باشد برای چاپ در دستور کار قرار خواهد گرفت‪.‬‬ ‫از نویسندگان محترم خواهشمند است عکس های الزم را به صورت اسکن شده همراه با مطلب ارسال کنند‪.‬‬ ‫دکتر عباس افراه‬ ‫سراغاز‬ ‫بورد تخصصی ازمایشگاه بالینی‬ ‫پرهیز در ساختار شکنی ناروا‬ ‫در بنیاد تشخیص و درمان‬ ‫در بزنگاه چاپ این شماره‪ ،‬دو گزارش دریافت شد‪ ،‬که‬ ‫بی گمان پیامد و بازتاب ناروایی ها در مدیریت دانشگاه های‬ ‫علوم پزشکی است‪ .‬گزارش نخست‪ :‬پاتولوژیست های دانشگاه‬ ‫علوم پزشکی شیراز به کار ریاست دانشگاه علوم پزشکی‬ ‫در باره ی جایگزینی دکترای تک رشته به جای متخصصان‬ ‫اسیب شناسی بالینی و تشریحی‪ ،‬در چند بیمارستان استان‬ ‫اعتراض کردند‪ .‬گزارش دوم‪ :‬دانش اموختگان و دستیاران‬ ‫اسیب شناسی‪ ،‬نامه ای به واخواهی به هرگونه دگرگونی در‬ ‫زمینه هایی که با بنیاد تشخیص و درمان ناسازگار باشد‪ ،‬به‬ ‫ریاست نظام پزشکی کشور فرستادند( که در این شماره نیز چاپ‬ ‫شده است)‪ .‬جای بسی شگفتی است که پس ازبیش از سه دهه با‬ ‫هنجارشکنی های نا فرجام در زمینه ی اموزش پزشکی و پیراپزشکی‪،‬‬ ‫همچنان باید اموزش‪ ،‬درمان و تشخیص ما باید میدان ازمون و خطا‬ ‫باشد‪ .‬هنوزهم بزرگ ترین کاستی در مدیریت پزشکی کشور‪،‬‬ ‫نبود مرکزیت یگانه برای ساماندهی درمان‪ ،‬تشخیص و اموزش‬ ‫پزشکی است‪ .‬اگر ما از دستاورد بزرگ بشر که در کشورهای‬ ‫پیشرفته الگوی برداری کنیم‪ ،‬بی گمان با بسیاری از کاستی و‬ ‫چالش ها روبرو نمی شویم‪ .‬فرازسخن های مسووالن ما‪،‬‬ ‫کمبود پزشک و یا متخصص است‪ .‬با یک حساب سرانگشتی‬ ‫می توان دریافت که امروزه با شمارش پاتولوژیست ها‪،‬‬ ‫متخصصان ازمایشگاه و دکترای حرفه ای علوم ازمایشگاهی‪،‬‬ ‫درمی یابیم که این شمار برای دوبرابر جمعیت کشور کافی‬ ‫است‪ .‬شمار پزشکان هم نسبت به دهه ی پنجاه بیش از نه‬ ‫برابر شده است‪ .‬هر کس با کمترین بهره هوشی‪ ،‬با نگاهی به‬ ‫این امار و همسنجی با امار پزشکان دیگر کشورها‪ ،‬به خوبی‬ ‫در می یابد که چالش ها از شمار و کمیت پزشک نیست و از‬ ‫دیرباز گرفتاری ما وابسته به شیوه ی مدیریت بوده است‪ .‬افزایش‬ ‫پزشک تنها جایگاه پزشکی ما را در جهان پایین و پایین تر‬ ‫می برد‪ .‬هم اکنون ده ها هزار پزشک کم درامد و یا بی کار‬ ‫داریم‪ .‬افزایش بی رویه ی پزشکان‪ ،‬مایه ی نوافرینی های ناروا‬ ‫در جامعه می شود که شایسته ی جایگاه و والیی پزشکان نیست‪.‬‬ ‫این روزها بازهم برخی از همکاران چوهایی در باره ی بازگشت‬ ‫به گذشته و برپایی دوره ی دکترای حرفه ای علوم ازمایشگاهی‬ ‫پراکنده می کنند‪ .‬چنین وانمود می شود که در اینده ی نزدیک‬ ‫گزینش دکترای ازمایشگاهی‪ ،‬پس از دیپلم و با ازمون سراسری‬ ‫انجام می شود‪ .‬بی گمان حتا اندیشیدن به این جستارها هم‬ ‫ ‪2‬‬ ‫‪2‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫نا درست است‪ .‬زیرا دیگر دکترای عمومی ازمایشگاه پاسخگوی‬ ‫نیاز ازمایشگاه مدرن نیست و پیش نیاز متخصص ازمایشگاه‬ ‫شدن هم داشتن دکترای پزشکی است‪ .‬سال های دور‪ ،‬نا ورزیدگی‬ ‫در کارهای دستی ازمایشگاه می توانست انگیزه ای برای به چالش‬ ‫کشیدن پزشکان در این زمینه باشد‪ ،‬ولی با پیشرفت شگفت انگیز‬ ‫فناوری‪ ،‬دیگر جایی برای این سخن ها نیست‪.‬‬ ‫در سده ی بیست و یکم‪ ،‬ازمایشگاه بالینی انچنان گسترده شده است‬ ‫که به جز خواندن علوم پایه نیاز به اشنایی فراگیر به پزشکی بالینی‪،‬‬ ‫گریز ناپذیر است‪ .‬و این امرهنگامی شدنی است که یکی از‬ ‫پیش‪ ،‬از سد پزشکی عمومی گذشته باشد‪ .‬در این باره نوشتاری‬ ‫در نشریه ای چاپ شده است که نویسنده با کلی گویی ها و‬ ‫تعریف های بی پایه‪ ،‬امیدوار به بازگشایی دوباره دوره های‬ ‫حرفه ای علوم ازمایشگاهی است‪ .‬او وانمود کرده است که‬ ‫امریکا هم چنین برنامه ای دارد‪ .‬همکاران برای این که دریابند‬ ‫که ایا به راستی تیتر “ دکترعلوم ازمایشگاهی” در جایی به‬ ‫جز ایران هست‪ ،‬کافی است که در اینترنت به جستجوی‬ ‫“‪ ”Doctor of Laboratory Sciences‬بپردازند‪ ،‬تا به چشم خود ببینند که‬ ‫چنین تیتری به جز ایران در هیچ جای جهان وجود نداشته است‪.‬‬ ‫درکشورما‪ ،‬در زمان جنگ تحمیلی و بسته شدن دانشگاه ها‪ ،‬چنین‬ ‫برنامه ای برپا شد و پس از چند دوره نیز بسته شد که با نگرش‬ ‫به کمبود های ان زمان‪ ،‬راهگشا هم بوده است‪ .‬اما سرپرستی‬ ‫ازمایشگاه امروزی که به راستی پایه ی تشخیص و درمان است‪،‬‬ ‫نیاز به یک تیم با تخصص های گوناگون است که نیازهای‬ ‫روز افزون بیماران را براورده کنند‪ .‬این تیم باید دارای چندین‬ ‫متخصص تک رشته همراه با یک پاتولوژیست ( یا کلینیکال‬ ‫پاتولوژیست) باشد‪ .‬بدین روی برگزاری رشته ی " دکترای علوم‬ ‫ازمایشگاهی" ‪ ،‬چه با دیپلم‪ ،‬فوق دیپلم و یا لیسانس‪ ،‬به جز‬ ‫پسگرد به گذشته و بهم ریختگی بیشتر درتشخیص و درمان‪،‬‬ ‫هیچ سودی دربرندارد‪ .‬هم اکنون در ایران به برکت تولید انبوه‬ ‫دانشگاه های علوم پزشکی‪ ،‬هر کسی به فراخوراستعداد ودارایی‬ ‫خود می تواند‪ ،‬پزشک و سپس کلینیکال پاتولوژیست و یا‬ ‫پاتولوژیست شود و زمان ان گذشته است که همانند زمان جنگ‬ ‫و با انقالب فرهنگی راه میانبری پیدا شود‪ .‬همکاران غیر پزشک‬ ‫و یا کارشناسان ارشد نیز می توانند تنها در یکی از رشته های‬ ‫"ازمایشگاه بالینی” متخصص شوند‪.‬‬ ‫دکتر ارش دریاکار‪ -‬بورد تخصصی ازمایشگاه بالینی‬ ‫یک گزارش اسیب شناسی‬ ‫نمونه بیوبسی از اقای ‪ 15‬ساله ‪ ،‬که برای وجود پالک سفید‬ ‫رنگ زبان به متخصص پوست رفته بود‪ ،‬دریافت شد‪ .‬به‬ ‫گفته ی بیمار این ضایعه چند ماهی است پدید امده است‪.‬‬ ‫ازمایش میکروسکپی‬ ‫در بررسی میکروسکوپی‪ ،‬اپی تلیوم سنگفرشی زبان همراه‬ ‫با هیپرپالزی سودو اپی تلیوماتوز دیده شد‪ .‬المیناپروپریای‬ ‫زیرین یک نئوپالسم را اشکارکرد که از اشیانه های سلولی‬ ‫تومورال چند وجهی با هسته های کوچک هیپرکروم‪ ،‬و‬ ‫سیتوپالسم های گرانولر فراوان همراه با قطرات اسیدوفیل‬ ‫بزرگ‪ ،‬تشکیل شده بود‪ .‬در بررسی ایمونوهسیتوشیمی‪،‬‬ ‫سلول های نئوپالستیک مارکر ‪ S100‬را نمایاند(شکل ‪ 7‬و‬ ‫‪ )8‬بدین روی بر پایه ی نماهای مشخص زیر(‪1‬تا‪ )8‬برای‬ ‫این نمونه تشخیص “‪ ”Granular cell tumor‬گذاشته شد‪.‬‬ ‫بحث‬ ‫تومور سلول گرانولر در کودکی تا کهنسالی دیده می شود‪،‬‬ ‫ولی بیماران بیشتر میانسال هستند‪.‬‬ ‫در برخی از پژوهش ها‪ ،‬فراوانی این بدخیمی را در جنس‬ ‫زن شایع تر گزارش شده است‪ ،‬ولی در برخی دیگر از‬ ‫بررسی ها امده است که در هر دو جنس به طور یکسان‬ ‫روی می دهد‪.‬‬ ‫این تومور بیشتر به شکل یک توده بی عالمت و غیر ملتهب‪،‬‬ ‫که کوچک تراز ‪ 2‬سانتی متر بوده نمایان می شود و بیشتر‬ ‫به رنگ زرد در می اید‪.‬‬ ‫اپی تلیوم پوشاننده سالم است‪ .‬تومورهای متعدد نیز گزارش‬ ‫شده است‪ .‬گرانولر سل تومور مادرزادی همواره در قسمت‬ ‫جلویی لثه ها ی نوزادان نمایان می شود‪ .‬این اسیب ها‬ ‫به گونه ی توده های پایه دار (‪ )Broad based‬غیر ملتهب‬ ‫اشکارمی شوند‪ .‬لثه ماگزیالری بیشتر از ماندیبولر درگیر‬ ‫می شود‪ .‬در دختران بیش از پسران دیده می شود‪ .‬این تومور‬ ‫عود نمی کند و حتی ممکن است خودبخود پسرفت کنند‪.‬‬ ‫هیستوپاتولوژی‬ ‫برامدگی این ضایعات در اثر وجود یک نئو پالسم غیر کپسول‬ ‫داری است که از صفحات سلولی چند وجهی با سیتوپالسم‬ ‫رنگ پریده گرانولر شنی تشکیل شده است‪ .‬هسته ها کوچک‪،‬‬ ‫متراکم و از لحاظ ریخت شناسی خوش خیم هستند‪ .‬اشکال‬ ‫میتوزی نادربوده‪ ،‬هیپرپالزی سودواپی تلیوماتوز پوشاننده‬ ‫ضایعه در نیمی از موارد رخ می دهد و در حدی که ممکن‬ ‫است تومور سلول گرانولر زیرین ان دیده نشود و به اشتباه‬ ‫تشخیص ‪ Squamous cell carcinoma‬گذاشته شود‪.‬‬ ‫هیپر پالزی سودواپی تلیوماتوز پوشاننده این تومور یک‬ ‫فرایند کامال خوش خیم است‪.‬‬ ‫از دید میکروسکوپ الکترونی تومورسلول گرانولردر هر دو نوع‬ ‫گرانولر سل تومور معمولی و نوع مادرزادی حاوی واکوئل های‬ ‫اتوفاژیک است که یکی از تفاوت های مهم عدم وجود اجسام‬ ‫‪ angulate‬در ضایعات لثه مادرزادی است و همچنین در‬ ‫ضایعات لثه وجود میکروفیالمنت با اجسام متراکم دوکی شکل‬ ‫(‪ ،)fusiform dense bodies‬وزیکول پینوسیتوتیک و‬ ‫همچنین غشاء پایه ذکر شده است‪.‬‬ ‫از لحاظ ایمونوهیستوشیمی تومور سلول گرانولر پروتئین‬ ‫‪ S100‬که مشخصه تومورهای عصبی است و همچنین ‪CD57‬‬ ‫و کالژن نوع ‪4‬و‪ 1‬در خود بیان می کنند‪.‬شایان ذکر است که در‬ ‫نوع لثه ای نوزادان مارکر‪ S100‬بروز نمی یابد‪)2(.‬‬ ‫هر دوی این ضایعات ‪ HLA-DR, CEA‬مثبت بوده‬ ‫ولی از جهت مارکرهای الفا‪-1-‬انتی تریپسین و‬ ‫‪ smooth muscle actin‬منفی هستند‪.‬‬ ‫تشخیص افتراقی‬ ‫ازنگاه بالینی تومور سلول گرانولر می تواند با ضایعات دیگر‬ ‫بافت پیوندی اشتباه شود‪ ،‬همچون‪:‬‬ ‫نوروفیبروم‪ ،‬شوانوم و ‪Palisaded encapsulated‬‬ ‫‪ neuroma‬در تشخیص افتراقی اصلی هستند‪ .‬تومورهای‬ ‫غدد بزاقی‪ ،‬لیپوم و سایر نئوپالسم های خوش خیم مزانشیمی‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪3‬‬ ‫می توانند به گونه ی یک توده داخل دهانی بی نشان‪ ،‬مانند‬ ‫تومور سلول گرانولر پدید ایند‪.‬‬ ‫‪ Traumatic fibroma‬یک ضایعه شایع راکتیو بوده که ان‬ ‫نیز در افتراق با این ضایعه قرار می گیرد‪ .‬بیوپسی با انالیز‬ ‫هیستوپاتولوژی تنها راه تشخیص قطعی است‪.‬‬ ‫تومور سلول گرانولر مادرزادی با توجه به سن بروز ضایعه‬ ‫و محل بوجود امدن ان در نوع خود منحصر بفرد است‪.‬‬ ‫توده های زیر مخاطی دیگر که در لثه نوزادان اتفاق می افتد‬ ‫شامل ‪ Gingival cyst‬و تومور نورواکتودرمال شیرخوارگی‬ ‫بوده که در عمق واقع شده و پایه پهنی دارند‪ .‬رابدومیوسارکوم‬ ‫سریع تر رشد کرده و رنگ تیره تری دارد‪.‬‬ ‫درمان‬ ‫تومور سلول گرانولر با جراحی برداشته می شود و‬ ‫برگشت پذیر نیست‪.‬‬ ‫‪References :‬‬ ‫‪[1]Regazi Joseph A. Ms, Scilubba James J. DMD phD,‬‬ ‫‪Jordan Richard C.K. DDS MSc phD, Oral pathology,‬‬ ‫‪clinical pathologic correlations, 6th ed,175-177‬‬ ‫‪[2]Fletcher Christopher D.M, Diagnostic Histopa‬‬‫‪thology of Tumors, 4th ed,2045-2047‬‬ ‫ ‪4‬‬ ‫‪4‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫مهندس محموداصالنی‬ ‫معاون بهداشت خبر داد‪:‬‬ ‫پیشگیری از ‪ 25‬درصد مرگ های ناشی از بیماری های‬ ‫غیرواگیر تا ‪ 10‬سال اینده‬ ‫معاون بهداشت در گرگان گفت‪ :‬مرگ‬ ‫ناشــی از بیماری های غیر واگیر یکی از‬ ‫مشکالت بخش بهداشت و درمان کشور‬ ‫است‪.‬‬ ‫دکتر علی اکبر سیاری در سفر به گرگان‬ ‫و بازدید از مراکز بهداشتی و درمانی این‬ ‫استان گفت‪ :‬در کشور ما ساالنه ‪ 84‬هزار‬ ‫نفر در ســن ‪ 30‬تا ‪ 70‬سالگی به علت ‪4‬‬ ‫بیماری قلبی و عروقی‪ ،‬ســرطان‪ ،‬دیابت‪،‬‬ ‫اســم و بیماری های مزمن تنفسی فوت‬ ‫می کنند‪.‬‬ ‫وی افزود‪ :‬علت بــروز این بیماری ها‬ ‫کــم تحرکی‪ ،‬رژیــم غذایی ناســالم و‬ ‫مصرف سیگار است و جامعه در حالی با‬ ‫مرگ های ناشی از بیماری های غیرواگیر‬ ‫مواجه است که ریشه این بیماری ها قابل‬ ‫پیشگیری است‪.‬‬ ‫قائم مقام معاون بهداشت وزارت بهداشت‪:‬‬ ‫ایران یکی از کشورهای پیشرو در کنترل و‬ ‫حذف بیماری ماالریا است‬ ‫قائم مقام معاون بهداشت وزارت‬ ‫بهداشت گسترش شبکه های بهداشتی‬ ‫و درمانی در کشور را از عوامل کنترل‬ ‫و حذف بیماری ماالریا در کشور بیان‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫دکتــر ناصر کالنتری در حاشــیه‬ ‫برگــزاری "نشســت فنــی و علمی‬ ‫پــروژه جایگزینــی روش های کنترل‬ ‫بیمــاری های منتقله توســط بندپایان‬ ‫و حشــرات به جای استفاده از روش‬ ‫هــای شــیمیایی (‪ ")GEF‬وی با بیان‬ ‫این که استفاده از سم ‪ D.D.T‬به منظور‬ ‫از بین بردن حشرات موذی‪ ،‬عوارض‬ ‫زیســت محیطی ماندگاری دارد و به‬ ‫اکوسیســتم هر منطقــه در دراز مدت‬ ‫اسیب می رساند‪ ،‬گفت‪ :‬پروژه ‪GEF‬‬ ‫به دنبال اقدامات پیشگیرانه و استفاده‬ ‫از روش های جایگزیــن برای کنترل‬ ‫بیماری های منتقله توســط بندپایان و‬ ‫حشرات و با هدف حفاظت از محیط‬ ‫زیست است‪.‬‬ ‫قائم مقام معاون بهداشت وزارت‬ ‫بهداشــت‪ ،‬با اشــاره به این که ایران‬ ‫یکی از کشــورهای پیشــرو در کنترل‬ ‫و حذف بیماری ماالریا اســت‪ ،‬افزود‪:‬‬ ‫در حال حاضر امــار بیماران مبتال به‬ ‫ماالریا در کشور بســیار اندک بوده و‬ ‫منشــاء ابتال همین موارد اندک خارج‬ ‫از کشــور بوده‪ ،‬به طوری که با ورود‬ ‫مســافر مبتال به ماالریا و گزیده شدن‬ ‫ان توسط پشه و انتقال این بیماری به‬ ‫فرد ایرانی منتقل می شود‪.‬‬ ‫دکتــر کالنتــری افــزود‪ :‬پس از‬ ‫بررســی نوع انگل فرد بــا عالیم تب‬ ‫ماالریا مشخص می شود که این انگل‬ ‫داخلی یا خارجی است‪.‬‬ ‫کشف اثرات یک‬ ‫ژن در بروز بیماری‬ ‫اسکیزوفرنی‬ ‫دانشمندان دانشگاه لنکستر انگلستان برای‬ ‫نخســتین بار نشان داده اند وجود اختالل در‬ ‫نوعی ژن کلیدی‪ ،‬می توانــد در بروز اثرات‬ ‫اسکیزوفرنی بر روی مغز دخیل باشد‪.‬‬ ‫ژن ‪ DISC1‬یک مولفه خطر کلیدی برای‬ ‫بروز تعدادی از بیماری های روانی از جمله‬ ‫اسکیزوفرنی‪ ،‬افسردگی و اختالالت دوقطبی‬ ‫است‪.‬‬ ‫مطالعــات تصویربــرداری از مغز نشــان‬ ‫داده اند ایــن بیماری ها شــامل تغییر در هر‬ ‫دوی ســاختار و اتصاالت مغز هســتند‪ .‬در‬ ‫تحقیق جدید‪ ،‬بررســی ژنتیکی چندین نسل‬ ‫از یک خانواده اســکاتلندی که تحت تاثیر‬ ‫بیماری های روانشــناختی بودند‪ ،‬نشان داد‬ ‫این بیمار هــا با اختــال در ژن ‪DISC1‬‬ ‫ط هستند اما چگونگی این ارتباط هنوز‬ ‫مرتب ‬ ‫مشخص نیست‪.‬‬ ‫دانشــمندان علوم اعصاب برای نخستین‬ ‫بار ثابت کردنــد اختالل در این ژن کلیدی‪،‬‬ ‫ســازماندهی شــبکه های کاربردی مغز را تا‬ ‫حد زیادی تغییر می دهد‪ .‬بر اساس یافته های‬ ‫جدیــد‪ ،‬اختــال در ژن ‪ ،DISC1‬رخداد‬ ‫مولکولی کلیدی است که می تواند در ظهور‬ ‫تغییرات مغزی مرتبط با بیماری اسکیزوفرنی‬ ‫دخیل باشــد‪ .‬با اســتفاده از این تحقیقات‪،‬‬ ‫دانشمندان توانسته اند نارسایی های عملکرد‬ ‫و اتصــاالت کاربردی مغز را کــه منجر به‬ ‫اختالل در ‪ DISC1‬می شود‪ ،‬تعریف کنند‪.‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪5‬‬ ‫کنگره سوم فناوری های نوین‬ ‫علوم ازمایشگاهی‬ ‫محورهای کنگره‬ ‫‪ ‬تخصیص منابع در فناوری های‬ ‫نوین ازمایشگاهی‬ ‫‪ ‬نانوبیوتکنولوژی و کاربردهای‬ ‫تشخیصی ان در پزشکی‬ ‫‪ ‬جنبه های تشخیصی‪ ،‬کاربردی و‬ ‫تکنولوژیک پزشکی فرد محور‬ ‫‪ ‬فناوری های مولکولی در تشخیص‬ ‫و درمان فارماکوژنتیک بدخیمی های‬ ‫خونی‬ ‫‪ ‬فناوری های پیشگیرانه و تشخیص‬ ‫در اسیب ها و اختالالت کلیوی‬ ‫‪ ‬بیوتکنولوژی سلول های بنیادی و‬ ‫کاربرد درمانی ان ها‬ ‫‪ ‬به کارگیری تکنیک های نوین‬ ‫ازمایشگاهی در پزشکی ترمیمی‬ ‫‪ ‬کاربرد روش های ‪ Omics‬در‬ ‫کشف بیومارکر های جدید‬ ‫راهنمای نگارش و ارسال‬ ‫خالصه مقاالت‬ ‫از همکاران محترم تقاضا می شود با‬ ‫توجه به عناوین مورد بحث‪ ،‬خالصه‬ ‫مقاالت تحقیقاتی و کاربردی خود‬ ‫را حداکثر تا تاریخ ‪ 94/05/01‬از‬ ‫طریق سایت کنگره به نشانی اینترنتی‬ ‫نمایند‪.‬‬ ‫ارسال‬ ‫‪www.labtc.ir‬‬ ‫تمام مراحل دریافت‪ ،‬ثبت‪ ،‬داوری و‬ ‫پیگیری اخرین وضعیت مقاالت ارسالی‬ ‫از طریق پایگاه کنگره انجام می شود‪.‬‬ ‫پیش از ارسال مقاله‪ ،‬الزم است به عنوان یک‬ ‫کاربر در پایگاه کنگره ثبت نام صورت پذیرد‪.‬‬ ‫الزم است با نام کاربری و کلمه عبور به‬ ‫پایگاه وارد شده و از طریق گزینه ارسال‬ ‫مقاله تمام مراحل ارسال طی شود‪.‬‬ ‫خالصه مقاالت حداکثر ‪ 250‬کلمه باشد‪.‬‬ ‫درج خالصه مقاالت به هر دو زبان‬ ‫ ‪6‬‬ ‫‪6‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫فارسی و انگلیسی الزامی است‪.‬‬ ‫از ارسال مقاالتی که قبال به هر شکل‬ ‫ارائه و منتشر شده خودداری شود‪.‬‬ ‫پس از داوری مقاالت‪ ،‬پذیرش یا عدم‬ ‫پذیرش و نحوه ارائه(شفاهی یا پوستر)‬ ‫از طریق پست الکترونیک و یا درج در‬ ‫صفحه شخصی کاربر اعالم خواهد شد‪.‬‬ ‫راهنمای ثبت نام‬ ‫جهت ثبت نام به سایت کنگره به‬ ‫نشانی اینترنتی ‪ www.labtc.ir‬مراجعه‬ ‫و با انتخاب گزینه ثبت نام‪ ،‬اطالعات‬ ‫درخواستی را وارد نمایید‪ .‬پس از ثبت ‪ ،5271550442‬شعبه شمیران به نام‬ ‫نام تاییدیه ان به نشانی پست الکترونیکی انجمن متخصصین علوم ازمایشگاهی‬ ‫شما ارسال می شود‪.‬‬ ‫بالینی ایران واریز کنید‪.‬‬ ‫جهت کسب اطالعات بیشتر به‬ ‫‪ ‬پرداخت از طریق حساب شبا‪:‬‬ ‫دبیرخانه کنگره ‪ 22725033‬تماس‬ ‫هزینه ثبت نام را از طریق مراجعه به‬ ‫حاصل کنید‪.‬‬ ‫هریک ازشعب تمامی بانک های سراسر‬ ‫راهنمای واریز وجه‬ ‫کشور از طریق شماره حساب شبا‬ ‫پرداخت انالین الکترونیکی از طریق ‪IR 37012002000005271550442‬‬ ‫سایت کنگره‪ :‬با درج نام کاربری و رمز واریز نموده و سپس تصویر فرم ساتنا‪،‬‬ ‫عبور وارد صفحه شخصی خود شوید‪ .‬فیش بانکی و یا قبض کارت بانک را از‬ ‫سپس از کلیه اطالعات شخصی خود طریق سایت کنگره ارسال کنید‪.‬‬ ‫در فرم ثبت نام تکمیل شده اطمینان‬ ‫‪ ‬ارسال تصویر فیش بانکی‪ :‬با‬ ‫حاصل نمایید‪ .‬سپس به انتهای صفحه‬ ‫شخص بروید و بر روی گزینه چاپ درج نام کاربری و رمز عبور وارد صفحه‬ ‫صورتحساب کامل برای کاربران ایرانی شخصی خود شوید‪ .‬سپس در انتهای‬ ‫کلیک نمایید‪ .‬سپس با انتخاب گزینه صفحه شخصی بر روی گزینه چاپ‬ ‫پرداخت الکترونیکی کارت های شتاب صورتحساب کامل برای کاربران ایرانی‬ ‫کلیک کنید‪ .‬در انتهای ان صفحه گزینه‬ ‫پرداخت خود را انجام دهید‪.‬‬ ‫ارسال تصویر فیش واریزی بانکی را‬ ‫‪ ‬پرداخت از طریق کارت بانکی‪ :‬انتخاب و تصویر فیش را ارسال نمایید‪.‬‬ ‫از طریق دستگاه های خودپرداز‬ ‫‪ ‬ثبت نام نهایی پس از واریز وجه‬ ‫عضو شتاب هزینه ثبت نام را به‬ ‫حساب جاری بانک ملت به شماره ثبت نام و ارئه اصل تصویر قبض پیگیری‬ ‫‪ 6104337911911939‬به نام انجمن پرداخت از طریق کارت بانک‪ ،‬فرم ساتنا‬ ‫متخصصین علوم ازمایشگاهی بالینی یا فیش بانکی در روز کنگره است‪.‬‬ ‫ایران واریز نمایید‪.‬‬ ‫‪ ‬دانشجویان با ارائه کارت‬ ‫‪ ‬مراجعه حضوری به شعب بانک‪ :‬دانشجویی از تخفیف ویژه برخوردار‬ ‫هزینه ثبت نام را با مراجعه به یکی از خواهند بود‪.‬‬ ‫شعب بانک ملت به شماره حساب‬ ‫رئیس انجمن میکروب شناسی ایران ‪:‬‬ ‫افزایش مرگ و میر ناشی از‬ ‫عفونت های بیمارستانی در کشور‬ ‫رئیس انجمن میکروب شناسی ایران‪ ‬با بیان این که‬ ‫«مقاومت های میکروبی» هزینه های بسیاری را به سیستم‬ ‫بهداشتی و درمانی کشور تحمیل کرده است گفت‪ :‬میزان‬ ‫مرگ و میر ناشی از عفونت ها با این مقاومت ها باال رفته و‬ ‫افزایش مقاومت های میکروبی روند دسترسی به داروهای‬ ‫قوی تر ضدمیکروبی را هر روز مشکل تر می کند‪.‬‬ ‫دکتر محمدمهدی فیض ابادی با اشاره به برگزاری‪ ‬شانزدهمین‬ ‫کنگره بین المللی میکروبیولوژی ایران از تاریخ سوم تا پنجم‬ ‫شهریور ماه در محل سالن همایش های بین المللی دانشگاه‬ ‫علوم پزشکی شهید بهشتی‪ ،‬استقبال پزشکان از این کنگره را‬ ‫بسیار خوب ارزیابی‪  ‬کرد و گفت‪ :‬تا کنون صدها نفر برای‬ ‫شرکت در کنگره ثبت نام و مقاالت خود را ارسال کرده اند‪.‬‬ ‫‪ ‬وی با بیان این که مهلت ارسال مقاالت تا ‪ 31‬خرداد‬ ‫ماه بود‪ ،‬از تمدید زمان فراخوان ارسال مقاالت تا تاریخ ‪15‬‬ ‫تیرماه خبر داد و گفت‪ :‬به همکاران توصیه می کنیم ارسال‬ ‫مقاالت را به روزهای پایانی موکول نکنند تا داوران زمان‬ ‫مناسب برای بررسی مقاالت را داشته باشند‪.‬‬ ‫رئیس انجمن میکروب شناسی ایران‪ ‬مهم ترین محورهای‬ ‫برگزاری این دوره از کنگره را به این شرح برشمرد و گفت‪:‬‬ ‫«مقاومت های میکروبی» اولین محور کنگره است‪ .‬مقاومت‬ ‫میکروبی در مراکز تشخیصی و درمانی و بیمارستان های ما‬ ‫بسیار مشکل ساز بوده و‪  ‬هزینه های بسیاری را به سیستم‬ ‫بهداشتی و درمانی تحمیل کرده است‪.‬‬ ‫فیض ابادی ادامه داد‪ :‬میزان مرگ و میر ناشی از عفونت ها‬ ‫با این مقاومت ها باال رفته است‪ .‬افزایش مقاومت های‬ ‫میکروبی‪  ‬روند دسترسی به داروهای قوی تر ضد میکروبی‬ ‫را هر روز مشکل تر می کند و داروهای فعلی را از کارامدی‬ ‫می اندازد‪ .‬این موضوع در قالب پانلی به بحث گذاشته‬ ‫خواهد شد‪.‬‬ ‫عالقمندان جهت کسب اطالعات بیشتر به سایت‬ ‫‪ www.ismcongress.ir‬مراجعه و یا با شماره‬ ‫‪ 88632456‬تماس حاصل کنند‪.‬‬ ‫شانزدهمین کنگره بین المللی پزشکی‬ ‫تولیدمثل رویان برگزار می شود‬ ‫شانزدهمینکنگره‬ ‫بین المللی پزشــکی‬ ‫تولیدمثل و یازدهمین‬ ‫کنگــره بین المللــی‬ ‫ســلول های بنیادی‬ ‫به همت پژوهشــگاه‬ ‫رویان بــا محوریت‬ ‫«بررســی پزشــکی‬ ‫تولیدمثل و سلول های‬ ‫بنیادی» و با مشارکت‬ ‫دانشــگاه های علوم‬ ‫پزشکی سراسر کشور‬ ‫و با حضــور جمعی‬ ‫از متخصصــان و‬ ‫صاحب نظران برجســته داخلی و بین المللی این حوزه از ‪ 11‬تا ‪13‬‬ ‫شهریور ‪ 94‬در مرکز همایش های رازی تهران برگزار خواهد شد‪.‬‬ ‫اپیدمیولوژی و مدیریت ناباروری‪ ،‬غربالگری ســامت در‬ ‫موارد باروری پس از ‪ 40‬سالگی‪ ،‬بررسی پیشرفت تکنیک های‬ ‫‪ ،ART‬تاثیــر عوامــل محیطی‪ ،‬فرهنگی و شــغلی و عادات‬ ‫بهداشتی در نتایج ‪ ،ART‬تغییرات عاطفی‪ ،‬روانی و جنسی در‬ ‫درمان ناباروری و مدیریت ان از جمله محورهای مورد بررسی‬ ‫در این کنگره است‪.‬‬ ‫در این کنگره همچنین مواردی مانند مشــاوره و اموزش‬ ‫برای زوج های نابارور‪ ،‬مسایل اخالقی‪ ،‬حقوقی و اجتماعی در‬ ‫‪ ،ART‬نقش تغذیه و شیوه زندگی در میزان موفقیت ‪،ART‬‬ ‫مراقبت های دوران بارداری پس از ‪ ،ART‬مدیریت پرستاری‬ ‫در موارد بروز عوارض درمان ناباروری و ارزیابی و ادغام طب‬ ‫مکمل و جایگزین به بحث و تبادل نظر گذاشته می شود‪.‬‬ ‫عالقه مندان برای کسب اطالعات بیشتر می توانند به ادرس‬ ‫‪ www.royancongress.com‬مراجعه کنند‪.‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪7‬‬ ‫یک ازمایش جدید ادرار برای شناسایی سرطان‬ ‫یک بررسی جدید نشان‬ ‫می دهــد که یــک ازمایش‬ ‫جدیــد بــر اســاس ادرار‬ ‫شناسایی ســرطان پروستات‬ ‫را نسبت به روش های سنتی‬ ‫بهبود می بخشد‪.‬‬ ‫به نوشــته اکسپرس این‬ ‫ازمایش به وسیله مرکز فراگیر‬ ‫سرطان میشیگان در امریکا با‬ ‫نــام ‪Mi-Prostate Score‬‬ ‫یا ‪ MIPS‬تولید شــده است‪.‬‬ ‫درحالی که مدل های ســنتی‬ ‫شناسایی ســرطان پروستات‬ ‫بر اساس میزان های انتی ژن‬ ‫ ‪8‬‬ ‫‪8‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫سرمی پروســتات یا‬ ‫در ازمایــش خون هســتند‪،‬‬ ‫ایــن روش جدیــد ‪ PSA‬ر‬ ‫با دو شاخص دیگر سرطان‬ ‫پروستات ترکیب می کند که‬ ‫هردوی ان ها را از طریق یک‬ ‫نمونــه ادرار قابل شناســایی‬ ‫است‪.‬‬ ‫اســکات تومالیــس‪،‬‬ ‫استادیار دانشــکده پزشکی‬ ‫دانشــگاه میشــیگان و‬ ‫سرپرســت ایــن پژوهــش‬ ‫می گوید‪« :‬حدود ‪ 50‬درصد‬ ‫از مردانــی کــه بیوپســی‬ ‫‪PSA‬‬ ‫پروستات می شوند‪ ،‬سرطان‬ ‫ندارند‪ .‬ما نیاز به شیوه هایی‬ ‫داریم که میزان باالی ‪PSA‬‬ ‫را بهتر تفسیر کنیم و افرادی‬ ‫را تعیین کنیــم که واقع ًا نیاز‬ ‫به بیوپســی دارنــد‪MIPS .‬‬ ‫بــه مــردان و پزشکانشــان‬ ‫اطالعات بهتری برای کمک‬ ‫بــه گرفتن تصمیــم در این‬ ‫موارد می دهد‪».‬‬ ‫این بررســی بــر روی‬ ‫‪ 2000‬مرد کــه به علت باال‬ ‫بودن میزان ‪ PSA‬بیوپســی‬ ‫پروستات شــد‪ ،‬انجام شد‪.‬‬ ‫پژوهشــگران با اســتفاده از‬ ‫نمونه هــای ادرار ازمایــش‬ ‫‪ MIPS‬انجــام دادند و نتایج‬ ‫را مقایسه کردند‪.‬‬ ‫به گفته تامولین ‪MIPS‬‬ ‫ارزیابی خطر فردی ترشــده ‬ ‫از سرطان پروســتات را در‬ ‫اختیار مــردان قرار می دهد‪،‬‬ ‫بنابراین مردانی که نگران باال‬ ‫بودن میزان ‪ PSA‬هســتند‪،‬‬ ‫می توانند با اطالعات بیشتری‬ ‫بــا دکترشــان دربــاره قدم‬ ‫بعدی مراقبت درمانی شــان‬ ‫مشورت کنند‪.‬‬ ‫ازمایشگاه مرجع سالمت اعالم کرد‪:‬‬ ‫جدیدترین نتایج بررسی کیت ها و دستگاه های ازمایشگاهی‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪9‬‬ ‫صدف بندار‪-‬دانشجوی کارشناسی ارشد رشته زیست شناسی سلولی و مولکولی‪،‬‬ ‫دانشگاه ازاد اسالمی‪ ،‬واحد علوم دارویی تهران ‪Sdf.bndr@gmail.com‬‬ ‫سرطان؛ مزایا و کاستی های روش های درمانی‬ ‫امروزه در جهان پیشرفت های فراوانی در دانش و فناوری های‬ ‫گوناگون پدیده امده است‪ .‬این پدیده در بسیاری از مواردبه بهبود‬ ‫شرایط زندگی مردم انجامیده است‪ .‬در کنار بالندگی در تکنولوژی‪،‬‬ ‫اصلی ترین‬ ‫چالش های زیستی وابسته به تندرستی افراد نیز پدیدار است‪.‬‬ ‫رویهمرفته در سراسر زندگی‪ ،‬هرانسان بارها با بیماری های گوناگون‬ ‫روبرو می شود که برخی از انها کم خطر و بعضی دیگر می تواند باعث‬ ‫تهدید حیات و کیفیت زندگی فرد شود‪ .‬همچنین این موارد می تواند به‬ ‫صورت مستقیم و غیرمستقیم بر سایر شیون زندگی افراد اثرگذار باشد‬ ‫و هزینه های سنگین مادی و معنوی را بر شخص و به طور کل بر جامعه‬ ‫تحمیل کند‪ .‬سرطان یکی از شایع ترین و پرمخاطره ترین بیماری های‬ ‫رایج است‪ .‬بر اساس تخمین سازمان جهانی بهداشت و سایر‬ ‫سازمان های وابسته‪ ،‬سرطان هر ساله بیش از ‪ 12‬میلیون نفر را در‬ ‫جهان درگیر نموده و به بیش از ‪ 7‬میلیون مورد مرگ در سال می انجامد‪.‬‬ ‫این شمار بیش از ‪ 13‬درصد از همه ی موارد مرگ و میر است [‪.]1‬‬ ‫این امار‪ ،‬سرطان را به دومین عامل مرگ‪ ،‬پس از بیماری های قلبی در‬ ‫سراسر جهان تبدیل نموده است‪ .‬البته در برخی از مناطق جهان سرطان‬ ‫از سایر عوامل پیشی گرفته و به عنوان اصلی ترین دلیل مرگ شناخته می‬ ‫شود‪ .‬پیش بینی های انجمن سرطان امریکا نشان می دهد که تا سال‬ ‫‪ 2018‬میالدی‪ ،‬سرطان با اختالفی قابل توجه نسبت به سایر عوامل‪ ،‬به‬ ‫عمده ترین قاتل بشریت تبدیل خواهد شد [‪ .]1،2‬در کنار مسایل یاد‬ ‫شده‪ ،‬عوارض و تاثیرات فاجعه بار سرطان بر کیفیت زندگی فرد مبتال‬ ‫و همچنین سایر شرایط جامعه‪ ،‬ان را به یکی از چالش های برزگ در‬ ‫حوزه ی سالمتی تبدیل نموده است‪ .‬از این رو تالش برای‬ ‫پیشگیری و درمان این بیماری توجهات بسیاری را معطوف خود نموده‬ ‫است‪ .‬در این پژوهش به مروری بر بیماری سرطان‪ ،‬روش های درمان‬ ‫فعلی و مزایا و معایب هر یک از این روش ها پرداخته خواهد شد‪.‬‬ ‫گذری بر بیماری سرطان‬ ‫روی هم رفته سرطان به گروه گسترده ای از بیماری ها گفته‬ ‫می شود که در اثر رشد غیر کنترل شده و غیر طبیعی سلول‬ ‫ها ایجاد می شود[‪ .]3-1‬بخش درگیر در بیماری سرطان‪،‬‬ ‫سلول ها است و از انجا که سلول ها به عنوان اصلی ترین‬ ‫واحد پایه ای بدن موجودات زنده عمل می نمایند و همه ی‬ ‫ارگان های بدن از این واحد پایه ساخته شده ا ست‪ ،‬بدین روی‬ ‫سرطان می تواند با درگیر کردن سلول ها‪ ،‬هر یک از ارگان ها و‬ ‫اندام های بدن را مبتال سازد [‪ .]4 ،3‬در حالت طبیعی سلول ها‬ ‫دارای سیستم زیستی مشخصی هستند که شامل تولید‪ ،‬تقسیم و‬ ‫ ‪10‬‬ ‫‪10‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫تکثیر سلولی‪ ،‬تمایز و تبدیل سلولی و سرانجام مرگ سلولی‬ ‫است‪ .‬در یک سیستم زیستی سالم‪ ،‬سلول ها زمانی رشد‬ ‫و تکثیر می یابند که بدن به این امر نیاز داشته باشد‪ .‬برای‬ ‫نمونه‪ ،‬فرایند رشد و تکامل ارگان ها یکی از مواردی است‬ ‫که منجر به تقسیم و تکثیر سلولی می شود [‪ .]5 ،4‬همچنین‬ ‫ترمیم و بازسازی سلول های مردهای که میتوانند در اثر‬ ‫مرگ برنامه ریزی شده و طبیعی سلول ها و یا اسیب های‬ ‫بیرونی و غیرطبیعی (عواملی مانند بیماری ها) ایجاد شده‬ ‫باشند‪ ،‬نیز بخشی از دالیل روند طبیعی رشد و تولید سلول‬ ‫های جدید است [‪ .]5‬تمایز و تبدیل سلولی نیز در هنگامی‬ ‫رخ می دهد که بدن در اثر تغییر و تکامل اولیه (مانند رشد‬ ‫جنینی)‪ ،‬و یا در تکامل حین زیستی (پس از رشد اولیه)‬ ‫نیازمند تولید گونهای مختلفی از سلول ها با استفاده از‬ ‫سلولهای بنیادین اولیه است‪ .‬فرایند مرگ طبیعی سلول نیز‬ ‫میتواند در کنار داشتن نقش در بازسازی سلول ها و در پی‬ ‫ان ساختار ارگان ها‪ ،‬باعث کمک به حفظ روند طبیعی رشد‬ ‫و تکثیر سلول ها نیز شود که این برنامه ی منظم برای سالم‬ ‫نگه داشتن بدن الزامی است [‪ .]8-6‬در واقع این سیستم‬ ‫سبب دستیابی به حالت هموستازی می شود که به معنای‬ ‫حفظ وضعیت پایدار و ثابت محیط داخلی یک ارگانیسم‬ ‫زنده است‪ ،‬مانند حفظ تعادل دما و یا ‪ pH‬محیط ارگانیسم‬ ‫[‪ .]8‬به طور کلی مرگ یک سلول به دو روش امکان پذیر‬ ‫است؛ نکروزیز و اپوپتوز‪ .‬نکروزیز مرگ سلول در اثر‬ ‫عوامل خارجی و غیرطبیعی است مانند الودگی‪ ،‬عفونت‪،‬‬ ‫عدم حضور اکسیژن و غیره که در این حالت‪ ،‬سلول ها و‬ ‫بافت ساختار ان دچار چالش های فراوانی همانند التهاب‬ ‫و تداخل کارکرد میشوند‪ .‬حالت دوم مرگ سلولی اپوپتوز‬ ‫است که به عنوان مرگ برنامه ریزی شده ی سلول نیز شناخته‬ ‫می شود [‪ .]9 ،8‬این فرایند یک مکانیزم داخل سلولی است‬ ‫و به راستی یگ گونه خودکشی سلولی است‪ ،‬که در هنگامی‬ ‫رخ میدهد که زنده ماندن یک سلول‪ ،‬موجودیت موجود‬ ‫زنده را به صورت کلی و یا جزیی به خطر اندازد‪ .‬این پدیده‬ ‫که بیشتر در جانداران پرسلولی رخ می دهد‪ ،‬فرایندی بسیار‬ ‫حیاتی در سلولهای بدن است‪ .‬در بدن فرد سالم روزانه‬ ‫حدود ‪ 50‬تا ‪ 70‬میلیارد سلول اپوپتوز می شوند [‪.]7-3‬‬ ‫مکانیزم این فرایند به این گونه است که زمانی که یک سلول‬ ‫با برانگیزنده ی اپوپتوز (پیوندلیگاندهایی به گیرنده های‬ ‫سطح سلول و یا فقدان برخی فاکتورهای رشد) به خودکشی‬ ‫برانگیخته می شود‪ ،‬پروتیین هایی به نام کازپیز وارد عمل‬ ‫شده و بر روند تولید انزیم های‬ ‫دی‪-‬نیز در سلول اثر گذارده‬ ‫و موجب تخریب ‪DNA‬‬ ‫می گردند‪ .‬در این مرحله سلول‬ ‫دچار کاهش حجم شده (انقباض‬ ‫سلولی) و غشاء هسته از بین رفته‬ ‫و سلول به وزیکول های کوچک‬ ‫تکه تکه می شود که این وزیکولها‬ ‫توسط پروتین های فاگوسیت‬ ‫(سلول هایی از سیستم ایمنی بدن‬ ‫که به اجزاء بیگانه حمله کرده و‬ ‫ان ها را در خود جذب‬ ‫می نمایند) حذف شده و اپوپتوز‬ ‫پایان می یابد [‪ .]4 ،3‬این فرایند‬ ‫در طی حیات بارها در بدن رخ می دهد‪ ،‬مانند از بین رفتن‬ ‫پرده های بین انگشتان در حین جنینی‪ ،‬و یا تکوین مغز و‬ ‫حذف سلول های تولیدی اضافی‪ ،‬و یا فرایند قاعدگی؛ اما‬ ‫این پروسه همواره کامل و بی نقص نیست‪ ،‬بلکه گاهی‬ ‫اوقات سلول ها به اشتباه وارد مسیر اپوپتوز می شوند و یا بر‬ ‫عکس‪ ،‬سلول هایی که باید اپوپتوز شوند وارد مسیر اپوپتوزی‬ ‫نمی شوند که در حالت دوم منجر به بروز سرطان می شود‬ ‫به نحوی که تقسیم و رشد سلول ها در حالی که بدن نیازی‬ ‫به ان ندارد ادامه می یابد [‪ .]4‬بر همین اساس بسیاری از‬ ‫روش های درمان سرطان مانند شیمی درمانی و پرتودرمانی بر‬ ‫اساس تحریک اپوپتوزی سلول های هدف (مانند در معرض‬ ‫قراردادن سلول ها با رادیکال های ازاد و یا تابش های جهش‬ ‫زا) صورت می گیرد‪ .‬رشد غیرطبیعی و اضافی سلول ها‬ ‫می تواند سبب تجمع تدریجی انها به صورت موضعی شود‬ ‫که بسته به نوع بافت میزبان‪ ،‬چنانچه از یک بافت ایجاد‬ ‫شود تومور نامیده می شود [‪ .]7-3‬البته همهی انواع تومورها‬ ‫سرطان نیستند‪ .‬انها به دو گروه تومورهای خوشخیم و بدخیم‬ ‫دسته بندی می شوند که تومورهای خوشخیم به عنوان‬ ‫سرطان شناخته نمی شوند‪ ،‬چرا که پس از تشکیل و رشد‬ ‫اغازین‪ ،‬رشدان هامتوقف شده و به سایر نقاط بدن گسترش‬ ‫نمی یابند‪ ،‬در نتیجه میتوانند برداشته شوند و در بسیاری از‬ ‫مواقع مجددا ً ایجاد نمی شوند‪ .‬به طور کلی این تومورها‬ ‫تهدیدی برای جان موجود زنده نیست‪ .‬اما تومورهای بدخیم‬ ‫که به تام سرطان شناخته می شوند می توانند سلول های‬ ‫خود را به گونه ی‬ ‫ناهنجار و با رشدی‬ ‫غیر کنترل شده تکثیر‬ ‫نمایند‪ ،‬و در بدن فرد‬ ‫مبتال گسترش یابند‬ ‫[‪ .]4 ،3‬رویهمرفته‬ ‫سرطان می تواند‬ ‫به سه گونه در بدن‬ ‫پراکنده شود‪ .‬روش‬ ‫اول گسترش از راه بافت‬ ‫است که در این حالت‬ ‫سلول های سرطانی‬ ‫بافت ها و ارگان های‬ ‫نرمال مجاور و نزدیک‬ ‫خود را فراگرفته و در انها ایجاد تومور نموده و به انها اسیب‬ ‫وارد می سازد‪ .‬همچنین گسترش سرطان می تواند از‬ ‫راه دستگاه لنفاوی باشد که در این حالت سلول ها از‬ ‫تومور بدخیم جدا شده و با حمله به سیستم لنفاوی‬ ‫می توانند از راه عروق لنفاوی به دیگر جاهای بدن انتقال‬ ‫یابند‪ .‬سلول های سرطانی همچنین می توانند به سیستم‬ ‫گردش خون شامل مویرگ ها و سیاهرگ ها حمله کرده و با‬ ‫داخل شدن به سیستم گردش خون به جای جای بدن مبتال‬ ‫انتقال یابند‪ .‬حالت دوم و سوم بسیار خطرناک و تا حدود‬ ‫زیادی غیر قابل کنترل است و منجر به پراکندگی و فراگیری‬ ‫سلول سرطانی اولیه در کل بدن می شود‪ .‬بدین ترتیب با‬ ‫انتقال سلول های سرطانی از محل اولیه‪ ،‬تومورهای تازه ای‬ ‫در سایر ارگان ها تشکیل می شود‪ ،‬که به این گسترش و ایجاد‬ ‫تومورهای سرطانی متعدد متاستاز گفته می شود‪ .‬تومورهای‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪11‬‬ ‫متاستازی یا همان تومورهای ثانویه در واقع از توع تومور‬ ‫اولیه است؛ برای نمونه اگر سلول های سرطانی از تومور ریه‬ ‫گسترش یابد و به بافت مغر برسد‪ .‬این سلول های سرطانی‪،‬‬ ‫در واقع سلول های سرطان ریه هستند و نه مغز‪ .‬همچنین‬ ‫چنانچه متاستاز سرطان پستان موجب ایجاد تومور در مغز‬ ‫استخوان شود‪ ،‬نوع تومور از سلول های سرطان پستان بوده‬ ‫و به ان تومور متاستازی پستان گفته می شود [‪ .]4 ،3‬چنانکه‬ ‫گفته شد سرطان می تواند بافت های گوناگون را درگیر‬ ‫سازد از جمله پستان‪ ،‬قلب‪ ،‬مغز‪ ،‬استخوان‪ ،‬پوست‪ ،‬معده‪،‬‬ ‫ریه‪ ،‬روده‪ ،‬مثانه و سایر ارگان های بدن‪ ،‬که بر این اساس‬ ‫نامگذاری انها صورت می پذیرد‪ .‬سرطان خون (لوسمی) و‬ ‫همچنین سرطان دستگاه لنفاوی (لیمفوما) سرطان هایی است‬ ‫که سلول های ان ها در خون شکل می گیرد و در پی ان به‬ ‫راحتی توسط جریان خون و سیستم لنفاوی به سایر ارگان‬ ‫ها گسترش یافته و تشکیل تومور می دهند‪ .‬همچنین در‬ ‫برخی موارد نامگذاری سرطان بر اساس سلول های اولیه ی‬ ‫عامل انها است‪ ،‬مانند سرطان پوست که به علت دخیل بودن‬ ‫سلول های تولید کنندهی مالنین (مالنوسیت)‪ ،‬مالنوما نامیده‬ ‫می شود [‪.]4‬‬ ‫عوامل موثر در ابتال به سرطان به گروه های متنوعی تقسیم‬ ‫می شوند که ارتباط برخی از انها به علت پیچیدگیشان به‬ ‫راحتی قابل توصیف نیست‪ .‬اگرچه سرطان در همه ی بازه‬ ‫های سنی می تواند بروز نماید‪ ،‬اما به طور متداول افزایش سن‬ ‫تاثیر عمده ای در افزایش احتمال ابتال بخصوص در برخی‬ ‫از انواع ان خواهد داشت‪ .‬همچنین عوامل ژنتیکی نیز می‬ ‫تواند نقش مهمی در این بیماری داشته باشد‪ .‬وجود جهش‬ ‫ ‪12‬‬ ‫‪12‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫ژنتیکی در برخی از ژن ها (انکوژن ها) می تواند منجر‬ ‫به بروز سرطان شود‪ .‬عوامل خارجی و شرایط محیطی نیز‬ ‫به عنوان شناخته شده ترین عامل برای این بیماری ارایه‬ ‫شده است [‪ .]4 ،3‬در هر نوع سرطان‪ ،‬دسته ای از عوامل‬ ‫محیطی می تواند تاثیر گذار باشد‪ .‬به طور مثال رژیم غذایی‬ ‫و نوع ان عاملی بسیار مهم در سرطان های دستگاه گوارش‬ ‫مانند معده و روده می باشد و یا در سرطان پوست‪ ،‬تابش‬ ‫اشعه های خورشیدی بسیار تاثیرگذار است‪ .‬بر همین اساس‬ ‫می توان شیوع برخی از انواع سرطان را وابسته به محیط‬ ‫زندگی دانست‪ .‬به طور مثال بروز سرطان پوست در استرالیا‬ ‫چندین برابر اروپا است که ناشی از تابش بیشتر اشعه های‬ ‫خورشیدی است [‪.]4‬‬ ‫تمامی موارد ذکر شده در مورد سرطان نشان می دهد که‬ ‫بیماری سرطان دارای مکانیزم های بسیار متنوع و در عین‬ ‫حال پیچیدهای است که لزوم ارایه ی درمان های هوشمندانه‬ ‫را بیان می کند‪.‬‬ ‫روش های درمان سرطان و مزایا و معایب هر یک از انها‬ ‫با توجه به گستردگی بیماری سرطان و میزان فراگیری باال و‬ ‫همچنین عوارض شدیدان برای فرد مبتال‪ ،‬از اغاز شناسایی‬ ‫این بیماری تالش های بسیاری در جهت ارایهی راهکارهای‬ ‫درمانی ان شده است‪ ،‬که این تالش ها از حدود دهه ی ‪1930‬‬ ‫میالدی به شیوه های مدون و بر اساس اصول اکادمیک دنبال‬ ‫شده است [‪ .]10 ،9‬روی هم رفته هدف از درمان در بیماری‬ ‫سرطان به سه سطح تقسیم می شود ‪ .‬در مرحله ی اول‬ ‫هدف از درمان‪ ،‬دستیابی بیمار به بهبودی کامل و درمان‬ ‫قطعی سرطان است‪ .‬این مرحله بیشتر در مراحل ابتدایی‬ ‫ابتال و تنه ًا در باره ی برخی از انواع سرطان قابل اجرا است‪.‬‬ ‫مرحله ی دوم با هدف افزایش طول عمر بیمار صورت‬ ‫می پذیرد‪ .‬این کارها و درمان ها زمانی انجام خواهند شد‬ ‫که نوع و یا شدت بیماری به گونه ای باشد که امکان درمان‬ ‫قطعی بیماری بسیار ناشدنی باشد‪ .‬در این حالت تنها تالش‬ ‫می شود که از شتاب رشد و گسترش سلول های سرطانی در‬ ‫بدن کاسته شود‪ ،‬و از این راه مایه افزایش درازای زندگی بیمار‬ ‫فراهم شود‪ .‬مرحله ی سوم از این درمان هنگامی بهره گیری‬ ‫می شود که بیماری گسترش چشمگیری داردو گمان بهبود‬ ‫کامل بیمار بسیار ناچیز باشد‪ .‬هدف از این مرحله ی درمان‪،‬‬ ‫بهبود کیفیت زندگی بیمار در مانده ی زندگی است‪ ،‬ان‬ ‫چنانکه فرد مبتال بتواند تا حد امکان استقالل و تحرک خود‬ ‫را حفظ کند و در همان حال عوارض بیماری‪ ،‬عوارض‬ ‫درمان و درد ناشی از بیماری و روش های درمان کاهش‬ ‫یابد [‪ .]11 ،10‬بر این پایه از سال ها پیش روش های درمانی‬ ‫گوناگونی برای این مراحل ارایه شده اند‪ .‬امروزه روش های‬ ‫عملی و متداول درمان سرطان به سه دسته ی کلی تقسیم می‬ ‫شود که عبارتند از جراحی‪ ،‬پرتودرمانی‪ ،‬و شیمی درمانی‪.‬‬ ‫بسته به نوع و محل درگیری سرطان و همچنین میزان گسترش و‬ ‫پیشرفتان‪،‬اینسهروشمیتوانندبهصورتمستقلویاترکیبیبا‬ ‫یکدیگر به کار گرفته شوند‪ .‬بیشتر در موارد پیشرفته ی سرطان‪ ،‬این‬ ‫روش ها با ترتیبی خاص به کار گرفته می شوند‪ .‬البته‬ ‫روش های نواورانه ی دیگری نیز در ساله ای اخیر‬ ‫به کار گرفته شده اند که به علت محدودیت ها و‬ ‫ضعف های هر یک‪ ،‬همچنان این روش ها نیاز‬ ‫به تحقیقات بیشتری دارند‪ ،‬از جمله این روش ها‬ ‫می توان به ژن درمانی‪ ،‬درمان های ایمونولوژیک و‬ ‫روش های بر مبنای جلوگیری از رگزایی بافت تومور است‬ ‫[‪ .]13-11‬همچنین یکی از روش هایی که پیشرفت قابل‬ ‫توجهی داشته است‪ ،‬روش گرمادرمانی (هایپرترمیا) است‬ ‫که پژوهشگران را به درمان موثر سرطان را با استفاده از‬ ‫این روش در اینده امیدوار نموده است‪ .‬در ادامه به اختصار‬ ‫به مزایا و معایب برخی از موثرترین و متداول ترین این‬ ‫روش ها پرداخته خواهد شد‪.‬‬ ‫روش جراحی‬ ‫یکی از روش هایی که امروزه در درمان سرطان به کار‬ ‫گرفته می شود‪ ،‬استفاده از اعمال جراحی است که بیشتر به‬ ‫همراه یکی از روش های رادیوتراپی و یا شیمی درمانی و یا‬ ‫هر دو استفاده می شود‪ .‬این روش همواره در مواردی به کار‬ ‫می رود که تومور جامدی در یکی از ارگان ها وجود داشته‬ ‫باشد و برای جلوگیری از رشد و تکثیر ان به برداشت جزیی‬ ‫و یا کلی ان نیاز باشد [‪ .]14‬بزرگ ترین برتری این روش ان‬ ‫است که در بسیاری از مواقع انجام اعمال جراحی به موقع‬ ‫می تواند رشد و گسترش بیماری را متوقف سازد‪ .‬البته‬ ‫این روش معایب و عوارض قابل توجهی نیز دارد‪ .‬اصلی‬ ‫ترین محدودیت در استفاده از ان‪ ،‬محل تومور و همچنین‬ ‫حال عمومی بیمار است‪ ،‬چرا که در برخی از موارد بسته‬ ‫به دو عامل یاد شده امکان انجام این اعمال جراحی نیست‪،‬‬ ‫زیرا می تواند به عنوان تهدیدی برای جان بیمار تلقی شود‪.‬‬ ‫برای نمومه تومورهای ناحیهی مغزی و یا نخاعی در برخی‬ ‫از موارد یه دلیل عوارض ناشی از ان گزینه های مناسبی‬ ‫برای عمل جراحی نیست‪ .‬همچنین این روش بسته به محل‬ ‫جراحی و بافت مدنظر میتواند عوارض جانبی و ثانویهی‬ ‫گستردهای داشته باشد و کیفیت زندگی بیمار را به شدت‬ ‫تحت تاثیر قرار دهد [‪.]15 ،14‬‬ ‫روش پرتو درمانی‬ ‫تالش در به کار گیری پرتوهای گوناگون در درمان‬ ‫بیماری‪ ،‬به بیش از صد سال پیش برمی گردد‪ .‬البته نخستین‬ ‫کامیابی در استفاده از پرتودرمانی‪ ،‬وابسته به استفاده از اشعه‬ ‫ی ایکس در دهه ی ‪ 1930‬میالدی است [‪ .]18-16‬در‬ ‫این روش درمانی با استفاده از پرتوهای قابل نفوذ مانند‬ ‫پرتوهای ایکس‪ ،‬الفا‪ ،‬بتا و گاما بافت مورد نظر تحت درمان‬ ‫قرار می گیرد‪ .‬البته در روش های پرتودرمانی تازه‪ ،‬بیشتر از‬ ‫اشعه ی گاما استفاده می شود‪ .‬این روش بیشتر برای درمان‬ ‫تومورهای جامد مانند تومور مغز‪ ،‬پستان‪ ،‬ریه‪ ،‬پروستات‪،‬‬ ‫معده و همچنین درمان سرطان های خون و سیستم لنفاوی‬ ‫(لوسمی و لیمفوما) استفاده می شود‪ .‬همچنین روش‬ ‫پرتودرمانی که به همراه سایر روش ها به کار گرفته میشود‪،‬‬ ‫می تواند برای پیشگیری از گسترش سلول های سرطانی به‬ ‫سایر بافت هاو یا کاهش عوارض ناشی از بیماری مانند درد‪،‬‬ ‫مورد استفاده قرارگیرد [‪ .]18 ،17‬در این روش با استفاده از‬ ‫پرتوهای یون ساز برای نابودسازی کامل و یا کوچک کردن‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪13‬‬ ‫روش شیمی درمانی‬ ‫بافت های سرطانی درمان انجام می پذیرد‪ .‬در این حالت‪،‬‬ ‫‪ DNA‬نواحی تحت پرتو‪ ،‬اسیب دیده و تخریب می شود‪.‬‬ ‫بدین روی توان رشد و تقسیم را از دست می دهند‪ .‬پرتودرمانی‬ ‫به دو روش کلی درون بافتی (کاشت عامل انتشار پرتو در‬ ‫بدن) و بیرون بافتی (تولید پرتو به کمک دستگاه خارجی)‬ ‫انجام می پذیرد‪ .‬برتری اصلی این روش‪ ،‬امکان استفاده از‬ ‫ان در مواردی است که سایر روش ها همراه با عوارض‬ ‫حیاتی برای بیمار بوده و یا تاثیر قابل توجهی ندارند‪ .‬از‬ ‫سویی دیگر‪ ،‬این روش چندین ضعف چشمگیر دارد‪ .‬بر‬ ‫جسته ترین انها اسیب رسانی به سلول های سالم در‬ ‫هنگام پرتودرمانی است‪ .‬اگرچه سلول های سالم نسبت‬ ‫به سلول های سرطانی قابلیت بازسازی بیشتری دارند‪ ،‬اما‬ ‫عوارض ناشی از این روش در برخی از موارد تا جایی پیش‬ ‫می رود که می تواند موجب ایجاد سرطان های ثانویه ای‬ ‫در محل تحت پرتو شود [‪ .]16‬برای نمونه یکی از شایع‬ ‫ترین عارضه های پرتودرمانی‪ ،‬سوختگی پوست در جایگاه‬ ‫تابش پرتو است که حتی می تواند منجر به بروز سرطان‬ ‫پوست نیز شود‪ .‬همچنین بسته به شدت پرتو به کار رفته و‬ ‫کانون تومور‪ ،‬عوارض جانبی بسیاری همانند تداخل کارکرد‬ ‫سیستم گوارشی‪ ،‬اتروفی عضالنی (تحلیل رفتن تدریجی‬ ‫عضالت) و غیره می تواند گریبان گیر فرد بیمار شود [‪.]17‬‬ ‫یکی دیگر از نقاط ضعف این روش ان است که در برخی‬ ‫نمونه ها‪ ،‬همراه باایجاد عوارض بسیار‪ ،‬سلول های سرطانی‬ ‫به میزان ناچیزی از پرتو به کار رفته متاثر می شوند و به‬ ‫راستی بازدهی درمان بسیار کم است‪ .‬البته تحقیقات اخیر نشان‬ ‫داده اند که اعمال گرما به صورت همزمان در حین پرتودهی می تواند‬ ‫حساسیتسلولهایسرطانیواسیبپذیریانهارادراثرپرتودهی‪،‬‬ ‫افزایش دهد که این نتایج‪ ،‬افقی جدید بر روی استفاده از‬ ‫روش های نوین مانند گرمادرمانی را گسترانیده است [‪.]18‬‬ ‫ ‪14‬‬ ‫‪14‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫بی گمان متداول ترین روش در درمان سرطان به کارگیری‬ ‫روش های مبتنی بر شیمی درمانی است‪ .‬رویهمرفته شیمی‬ ‫درمانی به معنای استفاده و بهره گیری از داروهای شیمیایی‬ ‫برای اهداف درمانی است‪ ،‬که اگرچه در بیماری های گوناگون‬ ‫مورد استفاده قرار می گیرد‪ ،‬اما بیشتر این واژه به استفاده از‬ ‫این مواد در درمان سرطان گفته می شود [‪ .]22-19‬سابقه ی‬ ‫استفاده شیمی درمانی در درمان سرطان به دهه ی ‪ 1940‬میالدی‬ ‫برمی گردد‪ ،‬که در ان هنگام پژوهشگران به صورت‬ ‫اتفاقی متوجه کاهش تکثیر گلبول های سفید خون در اثر‬ ‫استنشاق گاز خردل شدند‪ ،‬و در پی ان توانستند از این ماده‬ ‫به صورت تزریقی برای درمان لیمفوما استفاده نمایند‪ ،‬که‬ ‫موجب بهبودی نسبی بیماران شد [‪ .]20 ،19‬این ازمایش ها‬ ‫انگیزه ای شد که در سال های پس از ان‪ ،‬پژوهش های‬ ‫بسیاری بر روی اثر مواد شیمیایی مختلف به عنوان دارو بر‬ ‫روی انواع گوناگون سرطان انجام پذیرد‪ ،‬که به نتایج قابل‬ ‫توجهی نیز منجر شد‪ .‬استفاده از روش شیمی درمانی در‬ ‫درمان سرطان به سه هدف کلی انجام می شود‪ ،‬که شامل‬ ‫درمان و حذف و نابودی کامل تومور در مرحله ی اول‪،‬‬ ‫کوچکسازی و محدود کردن تومور و رشد ان در مرحلهی‬ ‫دوم و سراجام جلوگیری از انتشار سلول سرطانی به سایر‬ ‫ارگانیسم های بدن در مرحله ی سوم که این مرحله بیشتر‬ ‫زمانی انجام میشود که پیکره ی تومور توسط اعمال جراحی‬ ‫برداشته شدهاند و از روش شیمی درمانی برای جلوگیری‬ ‫از تکثیر‪ ،‬رشد‪ ،‬و تولید دوباره تومور در همان بافت یا سایر‬ ‫بافت های بدن استفاده می شود [‪ .]22-19‬البته شایان یاداوری‬ ‫است که شیمی درمانی نیز چنانچه پیشتر گفته شد بیشتر به‬ ‫همراه سایر روش ها شامل عمل جراحی و رادیوتراپی به‬ ‫کار گرفته می شود‪ .‬بر این اساس تاکنون داروهای گوناگونی‬ ‫برای انجام شیمی درمانی سرطان پیشاورد شدهاند که‬ ‫می توان انها را به چند دسته ی کلی بر پایه ی مکانیزم‬ ‫کارشان تقسیم نمود‪ .‬گروه اول که طیف وسیعی از داروهای‬ ‫شیمی درمانی را شامل میشود‪ :‬داروهای الکیله کننده است‬ ‫که مکانیزم اثر این داروها بر اساس الکیله کردن ‪DNA‬‬ ‫به عنوان عوامل الکیالن نظیر یک گروه الکیل (‪)CnH2n+1‬‬ ‫است که این گروه ها با ساختار ‪ DNA‬تشکیل پیوند‬ ‫داده و با اختالل در ساختار منظم ان‪ ،‬به جلوگیری از‬ ‫همانند سازی و مهار رونویسی ‪ DNA‬می انجامد‪ .‬از میان‬ ‫مهم ترین داروهای این گروه می توان به سیس پالتین‬ ‫اشاره نمود‪ ،‬که در طیف وسیعی از سرطان ها شامل سرطان‬ ‫ریه‪ ،‬تخمدان‪ ،‬لنفوم و غیره به کار گرفته می شود‪ .‬گروه‬ ‫دوم داروهای ضد سرطان در شیمی درمانی شامل داروهای‬ ‫انتی بیوتیک و انتی متابولیک است که متداول ترین انها داروی‬ ‫دوکسروبیسین است‪ ،‬که داروی متداول در بدخیمی های خونی‬ ‫است [‪ .]21‬همچنین داروهای انتی فوالتها مانند متوتروکساتو‬ ‫انالوگ های پورین که بر اساس مکانیزم تداخل در نیوپالسم‬ ‫عمل می نماید‪ .‬همچنین گروهی از داروها با دخالت در یکی‬ ‫از مراحل چرخه ی تقسیم سلولی می تواند مایه نارسایی‬ ‫در همانند سازی ‪ DNA‬شود که از این میان می توان‬ ‫به داروی جمسیتابین اشاره کرد که در درمان تومورهای‬ ‫ریه‪ ،‬پانکراس‪ ،‬مثانه و البته سرطان سینه کارایی دارد[‪،20‬‬ ‫‪ .]21‬با همه ی پیشرفت های انجام گرفته در این باره‪،‬‬ ‫همچنان روش به کارگیری امروزی شیمی درمانی می تواند‬ ‫عوارض بسیار چشمگیری همانندایجاد سرطان های ثانویه‬ ‫را داشته باشد‪ .‬بدین روی در سال های واپسین‪ ،‬محققان‬ ‫پژوهش هایی را برای دستیابی به روش هایی موثرتر و در عین حال‬ ‫کمعارضهترانجامدادهاندکهدرادامهبهکوتاهیبهبرخیازاینروشهای‬ ‫نوین تر اشاره می شود‪.‬‬ ‫دیگر روش های درمان سرطان‬ ‫در سال های واپسین روش های نوینی ارایه شده است‪ ،‬از جمله‬ ‫مهم ترین ان ها‪ ،‬ژن درمانی‪ ،‬استفاده از داروهای ضد رگزایی‪،‬‬ ‫دارورسانی هدفمند و هایپرترمیا است که در ادامه توضیح داده‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫استفاده از عوامل ضد رگزایی‬ ‫استفاده از عوامل بازدارنده ی رگزایی‪ :‬روشی است‬ ‫که در ان به با عوامل بازدارنده ای از جمله پروتیین ها‪ ،‬از‬ ‫فرایند رگزایی جلوگیری می شود‪ .‬همچنان که روشن است‬ ‫همه اندام های بدن موجود زنده برای ادامه زندگی و رشد‬ ‫و تکثیر به مواد غذایی و اکسیژن نیازمند هستند که کار‬ ‫باسیستم گردش خون به سلول ها انجام می پذیرد‪ .‬سلول های‬ ‫سرطانی نیز از این قاعده مستثنی نیستند و برای ادامه حیات‬ ‫و تکثیر خود‪ ،‬نیازمند دستیابی به مواد غذایی و اکسیژن است‬ ‫که این نیاز خود را از راه ایجاد عروق خونی در بافت تومور‬ ‫تامین می نمایند و چنانچه که به هر نحوی بتوان از ایجاد این‬ ‫عروق در بافت سرطانی جلوگیری نمود‪ ،‬می توان با قطع‬ ‫تغذیه ی این سلول ها نخست از رشد ان ها جلوگیری کرد‪.‬‬ ‫در مرحله ی دوم ان ها را به صورت کامل نابود کرد [‪.]23‬‬ ‫بر این اساس داروهای تازه ای پدید امده است‪ ،‬که اگرچه‬ ‫در مراحل اولیه اثر بخشی قابل توجهی دارند‪ ،‬اما در ادامه‬ ‫با ایجاد حالت مقاومت دارویی‪ ،‬تاثیر ان ها کاهش یافته و‬ ‫نمی تواند به عنوان روشی قطعی و مطمین در درمان سرطان‬ ‫به کار روند‪ .‬از جمله متداول ترین این داروها‪ ،‬داروی بواسی‬ ‫زوماب است‪.‬‬ ‫استفاده از دارورسانی هدفمند‬ ‫در این روش بر خالف روش شیمی درمانی معمول که‬ ‫دارو به گونه ی محلول به سیستم خونی بیمار تزریق می شود‬ ‫و در پی ان دارو در سراسر بدن به گونه ی ازادانه پخش‬ ‫می شود‪ ،‬سعی می شود تا به کمک تکنیک های مختلف‪ ،‬مسیر‬ ‫حرکت و توزیع دارو در بدن تحت کنترل قرار گرفته و به‬ ‫گونه ی مشخص به موضعی خاص از بدن که تومور وجود‬ ‫دارد انتقال یابد‪ .‬در این باره یکی از روش های مورد استفاده‪،‬‬ ‫می تواند با استفاده از اندازه ی حامل دارو و با در نظر گرفتن‬ ‫چیدمان متفاوت بافت سالم و سرطانی و فواصل میان سلولی‬ ‫ان ها که همواره در بافت سرطانی در حدود ‪ 200‬نانومتر و‬ ‫در بافت سالم در حدود ‪ 5‬تا ‪ 10‬نانومتر است‪ ،‬انجام پذیرد‬ ‫[‪ .]4 ،3‬شکل ‪ 1‬نشان دهنده ی این روش هدفمندسازی‬ ‫دارو است‪ .‬البته این روش‪ ،‬بسیار زمان بر بوده و پروسه ی‬ ‫شکل‪ :1‬نشان دهنده ی مکانیزم دارورسانی بر مبنای تفاوت ساختار بافت‬ ‫سالم و بافت سرطانی‪.‬‬ ‫جایگیری دارو در بافت سرطانی نیاز به زمان درازی است‪.‬‬ ‫بدین روی‪ ،‬روش دیگر استفاده از حساس سازی زیستی‬ ‫به سلول های سرطانی است که این روش نیز در عمل‬ ‫پیچیدگی های بسیاری دارد [‪ .]20‬روش دیگر استفاده از‬ ‫نانوذرات مغناطیسی برای رساندن هدفمند دارو‪ :‬بهره گیری‬ ‫از کارایی میدان مغناطیسی است‪.‬‬ ‫روش هایپرترمیا‬ ‫هایپرترمیا‪ ،‬به راستی درمان با استفاده از گرما است؛ در این‬ ‫روش دمای بافت را به گونه ی مصنوعی باال می برند تا از‬ ‫مزایای درمانی ان بهره مند شوند‪ .‬در بسیاری از مواقع هدف‬ ‫قرار دادن سلول های سرطانی به طور ویژه بسیار سخت‬ ‫است و همچنین ممکن است به سلول های سالم اطراف‬ ‫ان ها نیز اسیب وارد نماید‪ ،‬مگر ان که با استفاده از تکنیکی‬ ‫خاص گرمادهی فقط بافت سرطانی را هدف قرا دهد‬ ‫[‪ .]25 ،24‬هایپرترمیا را از یک دیدگاه می توان به دو نوع‬ ‫داخلی و خارجی تقسیم کرد‪ .‬در حالت خارجی‪ ،‬گرما‬ ‫از بیرون بدن با استفاده از ابزارهایی همچون ماکروویو‪،‬‬ ‫التراسونیک و غیره اعمال می شود که در این حالت امکان‬ ‫هدفگیری دقیق و موثر کاهش می یابد‪ .‬نوع داخلی بر مبنای‬ ‫استفاده از جزء خارجی در درون بدن به عنوان منبع تولید‬ ‫گرما است [‪ .]25‬همچنین می توان هایپرترمیا را از لحاظ‬ ‫ناحیه ی عمل به سه گروه موضعی‪ ،‬منطقه ای و سراسری‬ ‫بدن تقسیم نمود‪ .‬در حالت موضعی صرف ًا ناحیه ی کوچکی‬ ‫مانند تومور هدف قرار می گیرد‪ .‬در حالت منطقه ای ناحیه ای‬ ‫ ‪16‬‬ ‫‪16‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫بزرگ تر مانند یک ارگان و یا بخشی از بافت و اعضاء بدن‬ ‫تحت درمان قرار می گیرد و نهایت ًا در هایپرترمیای سراسری‪،‬‬ ‫کل بدن به کمک استفاده از اتاق های گرم و یا حمام اب گرم‬ ‫گرما داده می شوند که معموالً در درمان سرطان متاستازی‬ ‫می توانند موثر باشند [‪ .]27 ،26‬از جمله مزایای هایپرترمیا ان‬ ‫است که می تواند به تنهایی به عنوان روشی موثر عمل نماید‪،‬‬ ‫همچنین می توان از ان به همراه سایر روش های درمانی مانند‬ ‫شیمی درمانی و رادیوتراپی استفاده کرد و اثرات درمانی‬ ‫را افزایش داد‪ .‬به طور مثال وقتی هایپرترمیا با رادیوتراپی‬ ‫ترکیب شود‪ ،‬سلول های سرطانی را به تشعشع حساس‬ ‫نموده و موجب سهولت از بین رفتن ان ها توسط رادیوتراپی‬ ‫می شود [‪ .]28‬همچنین در صورت استفاده ی همزمان با شیمی‬ ‫درمانی‪ ،‬می تواند باعث کاهش میزان دوز داروی درمانی الزم‬ ‫شود‪ .‬تنها محدودیت قابل توجه در این روش‪ ،‬امکان اسیب‬ ‫رسانی به بافت های سالم و باز شدن و سمی شدن ساختار‬ ‫ان ها در اثر عدم کنترل دقیق بر محل اعمال گرما است‪ .‬در‬ ‫اثر هایپرترمیا صدمات زیادی به غشاها‪ ،‬اسکلت سلولی و‬ ‫عامل هسته ی سلول های بدخیم وارد می شود که باعث ایجاد‬ ‫عوارض برگشت ناپذیری به فرایند تنفس سلولی ان ها می‬ ‫شود‪ .‬همچنین ایجاد حساسیت گرمایی که در طی فاز میتوز‬ ‫رخ می دهد می تواند نهایت ًا منجر به مرگ سلولی سلول های‬ ‫سرطانی گردد‪ .‬همچنین گرمای باالی ‪ 41‬درجه ی سانتیگراد‬ ‫سلول های سرطانی را به سمت کم شدن ‪ pH‬سلولی شان‬ ‫پیش می برد که منجر به کاهش قابلیت زیستپذیری و کوچ‬ ‫نمودن ان ها می شود [‪ .]29 ،28‬از سویی عروق خونی‬ ‫بافت های سرطانی در برابر گرما اسیب پذیرترند چرا که‬ ‫نمی توانند مانند عروق بافت سالم منبسط شوند‪ .‬همچنین‬ ‫هایپرترمیا از انباشتگی پروتیین ها جلوگیری کرده‪ ،‬در نتیجه‬ ‫مانع بازسازی نمودن صدمات وارده به سلول های سرطانی‬ ‫می گردد [‪ .]33-30‬بر اساس مطالب ذکر شده هایپرترمیا‬ ‫می تواند روشی مناسب و مکمل در درمان سرطان باشد که‬ ‫ٌ‬ ‫الکتریکی‪ ،‬اپتیکی‪ ،‬و مغناطیسی عمل کند‪.‬‬ ‫می تواند با منابع‬ ‫مراجع‬ ‫‪[1] Jemal A., Bray F., Center M. M., Ferlay J., Ward‬‬ ‫‪E., and Forman D., “Global cancer statistics,” CA: A‬‬ ‫‪Cancer Journal for Clinicians, 61(2), pp. 69-90, 2011‬‬ ‫برای دیدن ادامه مطالب به وبسایت مراجعه کنید‪.‬‬ ‫دکتر امیر طالب رضا (متخصص و جراح عمومی‪ ،‬پلی کلینیک شهید فالحی)‬ ‫مریم بختیاری (کارشناس ارشد انگل شناسی‪ ،‬پلی کلینیک شهید فالحی)‬ ‫دکتر محمد حسن شیرازی (دانشیار بخش میکروب شناسی‪ ،‬گروه پاتوبیولوژی‪ ،‬دانشکده بهداشت‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تهران)‬ ‫دکتر مجتبی معماریانی (دکترای باکتری شناسی پزشکی‪ ،‬پلی کلینیک شهید فالحی)‬ ‫مروری بر پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا کلی‬ ‫پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا کلی‪ ،‬یکی از مهم ترین‬ ‫عوامل بیماریزا بخصوص در کودکان در کشورهای‬ ‫درحال توسعه است‪ .‬همین دلیل باعث شده است که‬ ‫ان ها از دیدگاه پزشکی‪ ،‬اهمیت ویژه ای داشته باشند‪.‬‬ ‫به طور کلی‪ ،‬بر اساس یافته های بالینی‪ ،‬ویژگی های‬ ‫فنوتیپی و خصوصیات بیماریزایی‪ ،‬پاتوتیپ های‬ ‫اسهال زای اشریشیا کلی به ‪ 6‬گروه تقسیم می شوند‬ ‫که عبارتنداز‪ :‬اشریشیا کلی انتروتوکسیژنیک(‪،)ETEC‬‬ ‫اشریشیا کلی انتروهموراژیک(‪ ،)EHEC‬اشریشیا کلی‬ ‫انترواگریگیتیو(‪،)EAEC‬‬ ‫اشریشیا کلی اینترواینویزیو(‪،)EIEC‬‬ ‫اشریشیا کلی انتروپاتوژنیک(‪،)EPEC‬‬ ‫اشریشیا کلی وروتوکسیژنیک(‪ )VTEC‬و اشریشیا کلی‬ ‫چسبنده ی منتشر(‪ .)DAEC‬در این مقاله‪ ،‬سعی نموده ایم که‬ ‫مروری اجمالی بر پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا کلی داشته‬ ‫باشیم‪.‬‬ ‫اسهال عفونی حاد‪ ،‬یکی از مهم ترین عوامل مرگ و‬ ‫میر کودکان در کشورهای درحال توسعه است‪ .‬در هر‬ ‫سال‪ ،‬تقریبا ‪ 1/4‬میلیارد مورد از اسهال حاد در کودکان‬ ‫کمتر از ‪ 5‬سال در کشورهای درحال توسعه به وقوع‬ ‫می پیوندد‪ .‬این طور تخمین زده می شود که میانگین تعداد‬ ‫وقوع اسهال در کودکان کمتر از ‪ 5‬سال در کشورهای‬ ‫در حال توسعه‪ ،‬در هر سال‪ ،‬حدود ‪ 3/2‬مورد است‬ ‫به طوریکه بیشترین میزان بروز در اولین سال از زندگی‬ ‫کودک (‪ 4/8‬مورد در یکسال) اتفاق می افتد و تا سن ‪ 4‬سالگی‬ ‫به میزان ‪ 1/4‬مورد در هر سال کاهش پیدا می کند‪ .‬عالوه بر‬ ‫این‪ ،‬بیشترین میزان مرگ و میر (‪ 8/5‬نفر در هر ‪ 1000‬کودک‬ ‫به ازای هر سال) در کودکان زیر یکسال اتفاق می افتد ] ‪22‬و‬ ‫‪23‬افزایش بهداشت‪ ،‬تغذیه مناسب‪ ،‬اموزش های همگانی و‬ ‫درمان خوراکی با الکترولیت ها موجب کاهش میزان مرگ و‬ ‫میر اسهال حاد از ‪ 4/6‬میلیون مورد در سال ‪ 1982‬به ‪ 1/5‬تا‬ ‫‪ 2/5‬میلیون نفر در سال ‪ 2010‬شده است‪ .‬با این حال‪ ،‬اسهال‬ ‫عفونی حاد هنوز به عنوان دومین عامل شایع مرگ و میر‬ ‫کودکان زیر ‪ 5‬سال در کشورهای در حال توسعه مطرح می باشد‬ ‫میکروارگانیسم های مختلفی اعم از باکتریایی‪ ،‬ویروسی‬ ‫و تک یاخته ای در ایجاد اسهال نقش دارند‪ .‬روتاویروس‪،‬‬ ‫نوروویروس‪ ،‬ادنوویروس روده ای و استروویروس از مهم‬ ‫ترین عوامل اسهال زای ویروسی هستند‪ .‬سالمونال‪ ،‬شیگال‪،‬‬ ‫یرسینیا انتروکولیتیکا‪ ،‬کمپیلوباکتر‪ ،‬ویبریو و پاتوتیپ های‬ ‫مختلف اشریشیا کلی نیز از مهم ترین عوامل ایجاد کننده‬ ‫اسهال باکتریایی است‪ .‬همچنین‪ ،‬انتروتوکسین های تولید‬ ‫شده توسط باسیلوس سرئوس‪ ،‬کلستریدیوم پرفرینجنس‬ ‫و استافیلوکوکوس اورئوس نیز در گاستروانتریت نقش‬ ‫دارند‪ .‬اسهال مرتبط با کلستریدیوم دیفیسیل بطور شایع در‬ ‫بیمارانی که به مدت طوالنی انتی بیوتیک دریافت کرده اند‪،‬‬ ‫دیده می شود‪ .‬ائروموناس و پلزیوموناس نیز به میزان کمتری‪،‬‬ ‫موجب اسهال می شوند‪ .‬ژیاردیا المبلی و انتاموبا هیستولیتیکا‪،‬‬ ‫دو عامل مهم تک یاخته ای در ایجاد اسهال است اما سایر‬ ‫تک یاخته ها مانند کریپتوسپوریدیوم پارووم‪ ،‬سیکلوسپورا‬ ‫کایتاننسیس‪ ،‬ایزوسپورا بلی و میکروسپوریدیا نیز می توانند‬ ‫در ایجاد بیماری‪ ،‬دخالت نمایند‪ .‬به عالوه‪ ،‬سوء تغذیه‪،‬‬ ‫بیماری التهاب روده ای‪ ،‬سندرم روده تحریک پذیر و طیف‬ ‫بزرگی از عوامل غیر عفونی ممکن است در ایجاد عالئم‬ ‫اسهالی نقش داشته باشند‪2] .‬و‪[3‬‬ ‫پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا کلی از شایع ترین عوامل‬ ‫اسهال باکتریایی در کشورهای در حال توسعه است‪ .‬با این‬ ‫حال‪ ،‬میزان شیوع هر یک از این پاتوتیپ ها بستگی به نوع‬ ‫منطقه جغرافیایی و شرایط بهداشتی و اجتماعی‪ -‬اقتصادی‬ ‫حاکم بر انجا دارد‪ .‬در مجموع می توان گفت ‪ 30‬تا ‪ 40‬درصد‬ ‫از موارد اسهال ناشی از پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا کلی‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪17‬‬ ‫است که در حدود ‪ 15‬تا ‪ 30‬درصد از این موارد نیاز به‬ ‫مراقبت های بیمارستانی دارند‪2] .‬و‪[4‬‬ ‫هر یک از پاتوتیپ های اشریشیا کلی دارای شاخص های‬ ‫بیماریزایی (فاکتورهای بیماریزایی) خاص خود است‬ ‫که موجب شده است ان ها از نظر پزشکی یا دامپزشکی‬ ‫اهمیت ویژه ای داشته باشند‪ .‬این فاکتورها شامل ادهسین ها‪،‬‬ ‫اینویزین ها‪ ،‬توکسین ها و سیستم های ترشحی است‪ .‬این‬ ‫شاخص های بیماریزایی باعث شده است که ‪ 3‬نوع عفونت‬ ‫بالینی در انسان ایجاد شود ‪:‬‬ ‫‪ ‬اسهال یا عفونت های روده ای‬ ‫‪ ‬عفونت های مجرای ادراری‬ ‫‪‬مننژیت و سپتی سمی‪.‬‬ ‫براساس همین فاکتورهای بیماریزایی و عالئم بالینی‪،‬‬ ‫پاتوتیپ های اشریشیا کلی به چندین گروه مجزا تقسیم‬ ‫بندی می شوند که در ادامه‪ ،‬هر یک از ان‏ها توضیح داده‬ ‫خواهد شد‪[4] .‬‬ ‫بر اساس یافته های بالینی‪ ،‬خصوصیات فنوتیپی و‬ ‫ویژگی های بیماریزایی‪ ،‬پاتوتیپ های اسهال زای اشریشیا‬ ‫کلی به ‪ 6‬گروه تقسیم می شوند که عبارتند از ‪ :‬اشریشیا کلی‬ ‫انتروتوکسیژنیک‪ ،‬اشریشیا کلی انتروهموراژیک‪ ،‬اشریشیا‬ ‫کلی انترواگریگیتیو‪ ،‬اشریشیا کلی اینترواینویزیو‪ ،‬اشریشیا‬ ‫ ‪18‬‬ ‫کلی انتروپاتوژنیک‪ ،‬اشریشیا کلی وروتوکسیژنیک و اشریشیا‬ ‫کلی چسبنده ی منتشر‪[5].‬‬ ‫اشریشیا کلی انتروتوکسیژنیک (‪)ETEC‬‬ ‫توانایی توکسین حساس به حرارت (‪ )LT‬یا توکسن مقاوم‬ ‫به حرارت (‪ )ST‬و یا هردوی ان ها‪ ،‬مهم ترین ویژگی‬ ‫پاتوتیپ انتروتوکسیژنیک است‪ ،ETEC .‬نوعی اسهال ابکی‬ ‫را ایجاد می کند که ممکن است عالئم بالینی ان‪ ،‬از حالت‬ ‫خفیف و محدود شونده تا یک بیماری شدید متغیر باشد‪.‬‬ ‫بسیاری از مطالعات‪ ،‬ارتباط این پاتوتیپ را با اسهال‬ ‫کودکان و همچنین اسهال مسافران در کشورهای درحال‬ ‫توسعه نشان داده اند‪ ETEC .‬با برخی از گروه های سرمی‬ ‫مرتبط است که مهم ترین ان ها شامل ‪،O15 ،O11 ،O8 ،O6‬‬ ‫‪ O159،O149 ،O148 ،O128 ،O78 ،O27 ،O25 ،O20‬و ‪O173‬‬ ‫است‪ .‬این پاتوتیپ از راه اب یا غذای الوده به مدفوع‬ ‫انسان منتقل می شود بطوریکه حداقل دوز عفونی ان‪ 106 ،‬تا‬ ‫‪ 1010‬ارگانیسم است‪ .‬با این حال‪ ،‬جمعیت های حساس مانند‬ ‫کودکان و سالخوردگان ممکن است به دوزهای پایین تر ان‬ ‫حساس باشند‪2] .‬و‪[5‬‬ ‫برای ایجاد اسهال‪ ،‬این پاتوتیپ ابتدا باید مخاط روده‬ ‫کوچک را با استفاده از یک و یا چند فاکتور کلونیزاسیون‬ ‫(‪ )CF‬کلونیزه کند‪ .‬فاکتورهای کلونیزاسیون از‬ ‫نظر انتی ژنیکی‪ ،‬بسیار متغیر هستند مانند ‪ CFA‬و‬ ‫‪ .CS‬تاکنون بیش از ‪ 20‬نوع ‪ ،CF‬شناسایی شده‬ ‫است اما مطالعات نشان می دهند که ‪ 75‬درصد‬ ‫از ‪ ETEC‬های انسانی‪ ،‬یکی از انواع ‪CFA/ ،CFA/I‬‬ ‫‪ II‬و ‪ CFA/VI‬را بیان می کنند‪ .‬پس از کلونیزاسیون‪،‬‬ ‫‪ ETEC‬توکسین های ‪ LT‬را ترشح می کند‪ .‬توکسین‬ ‫‪ LT‬به دو نوع ‪ LT-I‬و ‪ LT-II‬طبقه بندی می شود‬ ‫که هر دو نوع هیچ واکنش ایمونولوژیکی متقاطع‬ ‫نسبت به هم ندارند‪ .‬توکسین ‪ LT-I‬در ‪ ETEC‬های‬ ‫بیماریزا در انسان و حیوانات دیده شده است‬ ‫درحالی که توکسین ‪ ،LT-II‬بیشتر در سویه های‬ ‫با منشا حیوانی دیده می شوند‪ .‬بنابراین‪ ،‬بطور‬ ‫معمول منظور از توکسین ‪ ،LT‬همان ‪LT-I‬‬ ‫است‪ .‬همچنین توکسین ‪ LT‬از نظر ساختاری‬ ‫و عملکردی شبیه توکسین ‪ CT‬در ویبریو کلرا‬ ‫است‪ .‬بر این اساس‪ ،‬توکسین ‪ 80 ،LT-I‬درصد‬ ‫شبیه توکسین ‪ CT‬است بطوریکه دارای یک زیر‬ ‫شکل ‪ )1‬پاتوتیپ‏های اسهال‏زای اشریشیا کلی‪ .‬مکانیسم بیماریزایی هر یک از این پاتوتیپ ها به‬ ‫صورت شماتیک و خالصه نشان داده شده است]‪.[4‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫‪18‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫واحد ‪ A‬و ‪ 5‬زیرواحد مشابه ‪ B‬است‪ .‬زیرواحدهای ‪ B‬مسئول‬ ‫اتصال توکسین به گانگلیوزیدهای سطحی سلولی (‪ GM1‬و‬ ‫‪ )GD1b‬است‪ .‬فعالیت انزیمی توکسین به دلیل زیرواحد ‪ A‬‬ ‫است‪ .‬به طور کلی‪ ،‬توکسین ‪ LT‬دارای ویژگی ‪-ADP‬ریبوزیل‬ ‫ترانسفرازی است‪ .‬به این ترتیب که بخش ‪-ADP‬ریبوزیل‬ ‫را از ‪ NAD‬جدا کرده و به زیرواحد الفای پروتئین ‪ G‬که‬ ‫تنظیم کننده ادنیالت سیکالز است‪ ،‬می چسباند‪ .‬فعال شدن‬ ‫انیالت سیکالز منجر به افزایش میزان ‪ cAMP‬درون سلولی‬ ‫می شود و در نهایت کانال های کلرید و تنظیم کننده ‪ CFTR‬در‬ ‫سلول ها فعال می شوند‪ .‬پیامد این رخداد‪ ،‬افزایش ترشح کلر‬ ‫از سلول هاست که منجر به ایجاد اسهال می شود‪ .‬صرفنظر از‬ ‫ویژگی سمیت توکسین ‪ ،LT‬از ان در تهیه واکسن ها به دلیل‬ ‫خصوصیات ادجوانتی مخاطی نیز استفاده می شود‪ .‬مکانیسم‬ ‫دیگری که ‪ ETEC‬از طریق ان‪ ،‬باعث اسهال می شود‪ ،‬تولید‬ ‫سم ‪ ST‬است‪ .‬این توکسین‪ ،‬نوعی پپتید کوچک است که‬ ‫خود به دو گروه غیر مرتبط تقسیم بندی می شود‪ .‬توکسین‬ ‫‪ STa‬مرتبط با بیماری های انسانی است‪ .‬توکسین ‪18 ،STa‬‬ ‫یا ‪ 19‬اسید امینه دارد و وزن مولکولی ان‪ 2 ،‬کیلودالتون‬ ‫است‪ .‬رسپتور اصلی ‪ ،STa‬نوعی انزیم غشایی سلولی به نام‬ ‫گوانیالت سیکالز ‪ C‬است که متعلق به خانواده رسپتورهای‬ ‫سیکالز است‪ .‬اتصال ‪ STa‬به گوانیالت سیکالز موجب‬ ‫تحریک فعالیت گوانیلیل سیکالزی ان می شود که خود‬ ‫منجر به افزایش ‪ cGMP‬درون سلولی خواهد شد‪ .‬این مساله‬ ‫موجب فعال شدن کینازهای وابسته به ‪ cGMP‬یا ‪cAMP‬‬ ‫می شود که درنهایت منجر به افزایش ترشح از سلول ها‬ ‫خواهد شد‪ .‬از سوی دیگر‪ ،‬توکسین ‪ STb‬دارای ‪ 48‬اسید‬ ‫امینه می باشد و مرتبط با عفونت های حیوانی است‪ .‬این‬ ‫توکسین موجب افزایش غلظت های یون کلسیم سیتوزولی‬ ‫می شود بطوریکه منجر به ازاد شدن پروستاگالندین ‪ E2‬و‬ ‫سروتونین از سلول ها و در نهایت‪ ،‬افزایش ترشح یون ها از‬ ‫ان ها خواهد شد‪[6].‬‬ ‫اشریشیا کلی انترواینویزیو (‪)EIEC‬‬ ‫این پاتوتیپ از نظر بیوشیمیایی‪ ،‬ژنتیکی و بیماریزایی بسیار به‬ ‫گونه های شیگال شباهت دارد‪ .‬البته‪ EIEC ،‬را می توان از طریق‬ ‫چندین تست بیوشیمیایی محدود‪ ،‬از شیگال متمایز ساخت‪.‬‬ ‫با این حال‪ ،‬هر دو باکتری‪ ،‬فاکتورهای بیماریزایی مشترک‬ ‫بسیاری را با خود حمل می کنند‪ .‬شیگال و ‪ EIEC‬موجب ایجاد‬ ‫دیسانتری (اسهال خونی) در انسان می شوند‪ .‬دوز عفونی‬ ‫‪ EIEC‬از شیگال بیشتر است‪ .‬این دو باکتری از سلول های ‪M‬‬ ‫روده عبور کرده از ناحیه بازال و جانبی به سلو های اپتلیالی‬ ‫تهاجم می کنند‪ .‬ورود باکتری به سلول های اپتلیلی منجر به‬ ‫بازارایی سیتواسکلت سلولی خواهد شد‪ .‬این مساله منجر‬ ‫به چروکیدگی غشای سلول و محصور شدن باکتری در‬ ‫یک واکوئل می شود‪ .‬باکتری از واکوئل‪ ،‬وارد سیتوپالسم‬ ‫سلول قربانی می شود و سپس در سیتوپالسم تکثیر پیدا‬ ‫می کند‪ .‬انگاه باکتری از طریق پلیمریزاسیون رشته های اکتین‬ ‫به حرکت درامده و وارد سلول های اپتلیالی مجاور می شود‬ ‫بدون انکه در معرض فضای خارج سلولی قرار گیرد]‪2‬و‪[5‬‬ ‫این ویژگی جالب در باکتری (انتشار سلول به سلول) به دلیل‬ ‫حضور یک پالسمید بیماریزا با نام ‪ pWR100‬به اندازه ‪220‬‬ ‫کیلوجفت باز است‪ .‬این پالسمید بیماریزا از حدود ‪ 100‬ژن‬ ‫موزائیک و تعداد بیشماری توالی های الحاقی تشکیل شده‬ ‫است به طوری که ان ها‪ ،‬یک سوم توالی پالسمید را به خود‬ ‫اختصاص داده اند (شکل ‪ .)2‬این پالسمید دارای یک منطقه‬ ‫موسوم به ‪ entery region‬است که ‪ kb30‬اندازه دارد و برای‬ ‫ورود باکتری به سلول ضروری است‪ .‬این منظقه‪ ،‬سیستم‬ ‫ترشحی تیپ ‪ III‬و همچنین نوعی پروتئین غشای خارجی‬ ‫‪ 120‬کیلودالتونی موسوم به ‪ IcsA‬را کد می کند‪ .‬به نظر می رسد‬ ‫بیماریزایی شیگال یا ‪ EIEC‬به دلیل سیستم ترشحی تیپ ‪ III‬کد‬ ‫شده توسط همین پالسمید است‪ .‬این سیستم ترشحی تیپ‬ ‫‪ ،III‬چندین نوع پروتئین مانند ‪ IpaC ،IpaB ،IpaA‬و ‪ IpgD‬را‬ ‫ُکد می کند که برای تهاجم باکتری‪ ،‬حیاتی است‪ .‬پروتئین های‬ ‫‪ IpaB‬و ‪( IpaC‬پروتئین های ترانسلوکاتور) برای تشکیل‬ ‫سوراخ در سطح غشای سلولی ضروری هستند‪ .‬همچنین‬ ‫پروتئین ‪ IpaB‬می تواند به نوعی پروتئین سیگنالینگ موسوم‬ ‫به ‪ CD44‬متصل شود که منجر به بازارایی سیتواسکلت‬ ‫سلولی و درنتیجه ورود باکتری به سلول خواهد شد‪ .‬عالوه‬ ‫براین‪ ،‬پروتئین ‪ IpaB‬می تواند به انزیم کاسپاز ‪ 1‬ماکروفاژی‬ ‫نیز متصل شود که منجر به اپوپتوز ماکروفاژ و ازادسازی‬ ‫اینترلوکین‪ 1-‬از ان می شود‪ .‬پروتئین ‪ IpaC‬در پلیمریزاسیون‬ ‫اکتین نقش دارد‪ .‬برعکس‪ IpaA ،‬به وینکولین متصل شده‬ ‫و موجب دپلیمریزاسیون اکتین می شود‪ .‬این دو پروتئین‬ ‫در تشکیل و سازماندهی برامدگی های غشای سلولی نقش‬ ‫دارند‪ .‬اگرچه سیستم ترشحی تیپ ‪ III‬و پروتئین های افکتور‬ ‫ان (پروتئین هایی که به داخل سیتوپالسم سلول میزبان تزریق‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪19‬‬ ‫می شوند)‪ ،‬نقش مهمی را در تهاجم باکتری به سلول بازی‬ ‫مشخص شده است که ‪ EAEC‬هم می تواند اسهال مزمن‬ ‫می کنند اما سایر فاکتورهای بیماریزایی مانند ‪،SepA ،SigA‬‬ ‫و هم اسهال حاد را ایجاد نماید‪ .‬حداقل دوز بیماریزای‬ ‫‪10‬‬ ‫‪ Pic‬و سرین پروتئازها هم در این تهاجم‪ ،‬سهیم هستند‪.‬‬ ‫پاتوتیپ ‪ 10 ،EAEC‬ارگانیسم است‪ 10‬و‪ .[21‬همچنین‪،‬‬ ‫گروه های سرمی شایع ‪ EIEC‬عبارتند از‪،O29 ،O28ac :‬‬ ‫این باکتری می تواند منجر به اپیدمی هایی در جمعیت های‬ ‫‪،O152 ،O144 ،O143 ،O136 ،O124 ،O112ac‬‬ ‫مختلف شود به عنوان مثال‪ ،‬اپیدمی ای که در کودکان دانش‬ ‫‪ O164 ،O159‬و ‪7] .O167‬و‪[8‬‬ ‫اموز ژاپنی در سال ‪ 1993‬اتفاق افتاد ناشی از یک سویه‬ ‫غیر قابل سروگروه بندی ‪ EAEC‬بوده است]‪.[ 8‬‬ ‫مکانیسم اسهال زایی ‪ EAEC‬به این شکل است که باکتری با‬ ‫اشریشیا کلی انترواگریگیتیو (‪)EAEC‬‬ ‫کلونیزه کردن مخاط روده و تشکیل بیوفیلم مخاطی و نهایتاً‬ ‫ویژگی اصلی پاتوتیپ ‪ ،EAEC‬ایجاد الگوهای چسبندگی‬ ‫ترشح انتروتوکسین ها و سیتوتوکسن ها منجر به ایجاد بیماری‬ ‫شبیه دسته ای از اجرها (اتصال مجتمع) به هنگام رشد بر‬ ‫می شود‪ .‬مطالعات بر روی انسان ها و حیوانات نشان می دهند‬ ‫روی رده کشت سلولی ‪ HEp-2‬یا سایر رده های سلولی‬ ‫که این پاتوتیپ توانایی چسبیدن به مخاط ژژنوم‪ ،‬ایلئوم و‬ ‫است‪ .‬این باکتری‪ ،‬نوعی پاتوژن نوپدید (نوظهور) مرتبط با‬ ‫کولون را دارد‪ .‬با این وجود‪ ،‬بیشترین اسیب را به کولون‬ ‫اسهال کودکان در سرتاسر جهان است‪ .‬اهمیت ‪ ،EAEC‬زمانی‬ ‫وارد می سازد جایی که باکتری با تحریک ترشح واسطه های‬ ‫بیشتر مشخص می شود که گزارش های فزاینده ای روز به‬ ‫التهابی مانند اینترلوکین‪ 8-‬و ایجاد اثرات سیتوتوکسیک مانند‬ ‫روز از موارد جدید اسهال توسط این عامل گزارش شده‬ ‫وزیکول زایی در میکروویلی ها‬ ‫و افزایش بیرون زدگی های‬ ‫اپتلیالی منجر به صدمه به مخاط‬ ‫روده می شود‪ .‬در حال حاضر‪،‬‬ ‫مشخص شده است که چندین‬ ‫فاکتور در ایجاد التهاب توسط‬ ‫‪ EAEC‬نقش دارد‪ .‬بررسی‬ ‫فاکتورهایی که هنوز ناشناخته‬ ‫باقی مانده اند‪ ،‬ما را در درک‬ ‫بهتر بیماریزایی این پاتوتیپ‬ ‫کمک می کند‪10] .‬و ‪[12‬‬ ‫شکل ‪ )2‬تغییرات ژنتیکی ای که منجر به ایجاد شیگال یا ‪ EIEC‬از اشریشیا کلی غیر بیماریزا شده است‪ .‬این مراحل شامل اکتساب پالسمید‬ ‫ان ها از نظر سروتیپی‬ ‫ویروالنس و برخی جزایر پاتوژنیسیته (باالی پیکان) و از دست دادن برخی ژن های ویروالنس‪ ،‬فالژل و برخی مسیرهای کاتابولیک‬ ‫ناهمگون اند و دارای فاکتورهای‬ ‫(پایین پیکان) بوده است]‪.[ 8‬‬ ‫بیماری زایی متفاوتی هستند به عنوان‬ ‫مثال مطالعه ای در المان بر روی‬ ‫است]‪ .[ 5‬در پژوهشی که در ویتنام در سال ‪ 2005‬انجام‬ ‫‪ EAEC‬های جدا شده از کودکان نشان می دهد که از تعداد ‪14‬‬ ‫گرفته است‪ ،‬پاتوتیپ اخیر مرتبط با اسهال کودکان زیر ‪2‬‬ ‫سویه قابل سروتیپ بندی‪ ،‬هر یک به سروتیپ متفاوتی متعلق‬ ‫سال بوده است‪[ 9].‬همچنین سایر مطالعات نشان می دهد که‬ ‫بود ه است ]‪ .[ 13‬با این حال‪ ،‬سروتیپ بندی سویه های‬ ‫‪ ،EAEC‬یکی از عوامل مهم اسهال در تمامی رده های سنی در‬ ‫‪ EAEC‬همواره یک مشکل اساسی به حساب می امده است‬ ‫کشورهای درحال توسعه و توسعه یافته است‪ .‬بعالوه‪ ،‬همین‬ ‫چراکه بسیاری از ان ها‪ ،‬ویژگی اتواگلوتینهدارند (خود به‬ ‫پاتوتیپ در اسهال افراد مبتال به ایدز و حتی اسهال مسافران‬ ‫ً‬ ‫خود اگلوتینه می شوند)‪ .‬به همین دلیل‪ ،‬از ان ها معموال به‬ ‫در کشورهای مختلف‪ ،‬نقش ویژه ای داشته است‪ .‬برخی از‬ ‫عنوان غیر قابل تیپ بندی یا ‪ O-rough‬یاد می شود‪ .‬برخی از‬ ‫پژوهش های اپیدمیولوژیکی اولیه‪ ،‬اسهال ناشی از ‪ EAEC‬را‬ ‫مهم ترین گروه های سرمی ‪ EAEC‬شامل ‪، O15،O7 ،O3‬‬ ‫از نوع مزمن (بیش از ‪ 14‬روز) می دانند‪ .‬با این حال‪ ،‬امروزه‬ ‫ ‪20‬‬ ‫‪20‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪ O127 ،O126 ،O111 ، O86،O82 ، O77، O44،O21‬و‬ ‫برخی از انواع فیمبریه (ادهسین های ‪ Dr ،Afa‬و ‪ )F1845‬که در‬ ‫بیماریزایی نقش دارند‪ ،‬به خوبی شناسایی و حتی کلون شده اند‪.‬‬ ‫این طور پیشنهاد شده است که کودکان مبتال به سوء تغذیه‪،‬‬ ‫حساسیت بیشتری نسبت به ‪ DAEC‬دارند‪ .‬همچنین از ‪DAEC‬‬ ‫به عنوان یکی از عوامل اسهال کودکان زیر یک سال نامبرده‬ ‫می شود‪2] .‬و‪[5‬‬ ‫‪ O128‬است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬در برخی از مطالعات‪ ،‬فاکتورهای‬ ‫احتمالی مرتبط با اسهال نشان داده شد ه اند‪ .‬با این حال‪ ،‬ارتباط‬ ‫برخی از همین فاکتورها با اسهال در مطالعات دیگر به تایید‬ ‫نرسیده است‪ .‬بیشتر سویه های ‪ EAEC‬دارای یک پالسمید ‪60‬‬ ‫تا ‪ 65‬مگادالتونی به نام ‪ pAA‬هستند‪ .‬از روی این پالسمید‪،‬‬ ‫کاوشگری به نام ‪ CVD432‬ساخته شده که در بسیاری از‬ ‫مطالعات اپیدمیولوژیکی (روش سادرن) از ان استفاده شده‬ ‫اشریشیا کلی انتروپاتوژنیک (‪)EPEC‬‬ ‫است‪ .‬با این حال‪ ،‬این کاوشگر توانایی تمایز سویه های‬ ‫اشریشیا کلی انتروپاتوژنیک‪ ،‬اولین پاتوتیپ از گروه های‬ ‫بیماریزا از غیر بیماریزای ‪ EAEC‬را ندارد‪ .‬پالسمید ‪،pAA‬‬ ‫اسهال زای اشریشیا کلی بود که توصیف شد‪ .‬ارتباط ‪EPEC‬‬ ‫فاکتورهای بالقوه بیماریزایی دیگری را نیز کد می کند که‬ ‫با اسهال کودکان به خوبی شناخته شده است‪ .‬این پاتوتیپ‬ ‫عبارتند از ‪ :‬الف‪ -‬فیمبریه اگریگیتیو (‪ )AA‬انواع ‪ II ،I‬و ‪III‬‬ ‫با برخی از سروتیپ های خاص ‪ ،O:H‬مرتبط است‪ .‬شایع‬ ‫ب‪ -‬فعال ساز رونویسی موسوم به ‪ AggR‬ج‪ -‬سیتوتوکسینی‬ ‫ترین گروه های سرمی ‪ EPEC‬شامل ‪،O25 ،O20 ،O18‬‬ ‫به نام‪ Pet‬د) پروتئین ضد اگریگیتیو (دیسپرسین) که‬ ‫‪،O112 ،O111 ،O91 ،O86 ،O55 ،O44 ،O28 ،O26‬‬ ‫توسط ژن ‪ aap‬کد می شود‪ .‬ه‪ -‬توکسین مقاوم در برابر‬ ‫‪،O129 ،O128 ،O127 ،O126 ،O125 ،O119 ،O114‬‬ ‫حرارت ‪ .EAST-1‬همچنین برخی از توکسین ها که در سایر‬ ‫‪ O142‬و ‪ O158‬است‪ .‬مهم ترین ویژگی هیستوپاتولوژیک‬ ‫باکتری های روده ای دیده می شوند ممکن است در ‪EAEC‬‬ ‫‪ ،EPEC‬ایجاد ضایعات اتصالی‪-‬تخریبی در روده است‬ ‫نیز دیده شوند مانند ‪ SigA‬و ‪ SepA‬از شیگال فلکسنری‪،‬‬ ‫‪ Sat‬از ‪ UPEC‬و ‪ DAEC‬و ‪Pic‬‬ ‫(نوعی موسیناز) از سویه های‬ ‫شیگال‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬دانشمندان‬ ‫تظاهرات بالینی متفاوت ناشی‬ ‫از عفونت های ‪ EAEC‬را به دلیل‬ ‫فاکتورهای ژنتیکی زمینه ای میزبان‬ ‫و همچنین هتروژن بودن خود‬ ‫سویه ها دانسته اند‪ .‬در انسان‪،‬‬ ‫راه انداز ژن اینترلوکین‪8-‬‬ ‫شکل ‪ .3‬تصاویر میکروسکوپی از الگوی اتصال‪ EAEC‬و ‪ DAEC‬به سلول های کشت رده ‪.2-HEp‬‬ ‫دارای پلی مورفسیم است‬ ‫الگوی اتصال منتشر در سمت چپ (‪ )DAEC‬و الگوی اتصال مجتمع در سمت راست (‪.]10[)EAEC‬‬ ‫به طوریکه این مساله نشان‬ ‫دهنده حساسیت های متفاوت‬ ‫(شکل ‪ .)4‬این مساله با تغییرات سیتواسکلتی در سلول های‬ ‫در میزبان های مختلف نسبت به عفونت با ‪ EAEC‬است‪.‬‬ ‫اپتلیالی روده همراه است‪ .‬این توانایی به دلیل داشتن جزیره‬ ‫بنابراین‪ ،‬مطالعات بیشتر در زمینه ژنتیک میزبان‪ ،‬ما را در‬ ‫پاتوژنیسیته ای به نام ‪ LEE‬است که ‪ 35 kbp‬اندازه دارد‪.‬‬ ‫درک بهتر بیماریزایی ‪ ،EAEC‬یاری خواهد نمود[‪12-10‬و‪. ]7‬‬ ‫جزیره ‪ LEE‬در تمامی سویه های ‪ EPEC‬و ‪ EHEC‬وجود دارد‪.‬‬ ‫این جزیره‪ ،‬فاکتورهای بیماریزایی مهمی را کد می کند که‬ ‫اشریشیا کلی چسبنده منتشر (‪)DAEC‬‬ ‫نقش مهمی در ایجاد ضایعات اتصالی‪-‬تخریبی دارد ‪ :‬الف‪-‬‬ ‫اشریشیا کلی چسبنده منتشر (‪ )DAEC‬به طور منتشر و پراکنده‬ ‫نوعی ادهسین به نام اینتیمین (توسط ژن ‪ eae‬کد می شود)‬ ‫به سلول های رده ‪ Hep-2‬متصل می شوند‪ .‬با این حال‪،‬‬ ‫ب‪ -‬سیستم ترشحی تیپ ‪ III‬به همراه پروتئین های افکتور‬ ‫اطالعات کمی درباره بیماریزایی این باکتری وجود دارد اما‬ ‫مربوطه که مهمترین ان ها ‪ Tir‬است‪2] .‬و‪[7‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪21‬‬ ‫ضایعات اتصال‪-‬تخریبی شامل تخریب میکروویلی ها‪،‬‬ ‫اتصال نزدیک باکتری به اپتلیوم روده‪ ،‬تشکیل ساختارهای‬ ‫پایهستونی‪،‬تجمعقطبیرشتههایاکتینوسایرعناصرسیتواسکلت‬ ‫سلولی در جایگاه اتصال باکتری است‪ .‬همچنین یکی دیگر از‬ ‫فاکتورهای بیماریزایی ‪ ،EPEC‬پیلی ‪ BFP‬نام دارد که نوعی‬ ‫پیلی تیپ ‪ IV‬است‪ .‬ژن کد کننده این نوع پیلی‪ ،‬بر روی‬ ‫پالسمید قرار گرفته است‪ .‬این پالسیمد حامل ژن دیگری‬ ‫به نام ‪ per‬نیز می باشد‪ .‬ژن اخیر در تنظیم ژن های واقع در‬ ‫جزیره ‪ LEE‬نقش دارد ]‪[14‬‬ ‫بر اساس حضور یا عدم حضور پیلی ‪ ،BFP‬سویه های‬ ‫‪ EPEC‬به ترتیب به دو گروه تیپیک و اتیپیک تقسیم بندی‬ ‫می شوند‪ .‬میزان شیوع این سویه ها در کشورهای درحال‬ ‫توسعه و توسعه یافته‪ ،‬متفاوت است‪ .‬سویه های تیپیک‬ ‫در کشورهای درحال توسعه‪ ،‬بیشترین میزان شیوع را دارند‬ ‫درحالی که سویه های اتیپیک در کشورهای پیشرفته یا توسعه‬ ‫یافته‪ ،‬غالب هستند هرچند اخیرا ً میزان شیوع سویه های‬ ‫اتیپیک در کشورهای درحال توسعه نیز رو به افزایش است‪.‬‬ ‫عالوه بر این‪ ،‬بیشتر سویه های تیپیک متعلق به گروه های‬ ‫سرمی کالسیک ‪ EPEC‬هستند اما سویه های اتیپیک ممکن‬ ‫است شامل گروه های سرمی غیر از انچه که قب ً‬ ‫ال تصور‬ ‫می شد‪ ،‬باشند [‪.]2‬‬ ‫یکی از مهم ترین ویژگی های اپیدمیولوژیک عفونت‬ ‫های ایجاد شده توسط ‪ ،EPEC‬توزیع سنی بیماران است‪.‬‬ ‫این باکتری‪ ،‬از مهمترین عوامل اسهال در کودکان زیر ‪2‬‬ ‫سال محسوب می شود‪ .‬پاتوتیپ اخیر نیز مانند سایر پاتوتیپ‬ ‫های اشریشیا کلی از راه مسیر دهانی‪-‬مدفوعی منتقل می شود‪ .‬دوز‬ ‫عفونی در نوزادان هنوز به خوبی مشخص نشده است اما تصور‬ ‫می شود که این میزان‪ ،‬بسیار کمتر از ‪ 108‬میکروارگانیسم است‪.‬‬ ‫عالئم بالینی عفونت با ‪ EPEC‬شامل اسهال ابکی‪ ،‬استفراغ و‬ ‫تب با درجه پایین است‪ .‬در مقایسه با کشورهای توسعه یافته‪،‬‬ ‫‪ EPEC‬نقش بسیار پررنگ تری در ایجاد اسهال کودکان در‬ ‫کشورهای درحال توسعه دارد[‪.]14‬‬ ‫اشریشیا کلی انتروهموراژیک (‪ )EHEC‬و اشریشیا کلی‬ ‫وروتوکسیژنیک (‪)VTEC‬‬ ‫اشریشیا کلی انتروهموراژیک عامل ایجاد کننده اسهال خونی‬ ‫همراه با یک سری از عالئم تهدید کننده زندگی است‪ .‬این‬ ‫پاتوتیپ متعلق به گروهی از سویه های اشریشیا کلی است که‬ ‫اصطالحاً ‪ VTEC‬یا ‪ STEC‬نامیده می شوند‪ ،EHEC .‬مخاط روده‬ ‫با ایجاد ضایعات اتصال‪-‬تخریی همانند انچه که در ‪ EPEC‬‬ ‫دیده می شود‪ ،‬کلونیزه می کند‪ .‬ویژگی های هیستوپاتولوژیک‬ ‫‪ EHEC‬شامل خونریزی و ادم در الیه المینا پروپریا است که‬ ‫منجر به اسهال خونی‪ ،‬کولیت هموراژیک‪ ،‬نکروز و سوراخ‬ ‫شدگی روده می شود‪ .‬مهم ترین فاکتور بیماریزایی ‪ VTEC‬و‬ ‫‪ ،EHEC‬توکسین شیگا (‪ )Stx‬است‪ .‬خانواده توکسین های ‪Stx‬‬ ‫به دو گروه غیرواکنش پذیر متقاطع به نام های ‪ Stx1‬و ‪Stx2‬‬ ‫تقسیم بندی می شود‪ .‬هر سویه ‪ EHEC‬می تواند هر دو نوع‬ ‫توکسین را به تنهایی یا هر دو را با هم داشته باشد‪Stx1 .‬‬ ‫شبیه توکسین شیگال‬ ‫از شیگال دیسانتری‬ ‫تیپ ‪ 1‬است[‪.]7‬‬ ‫بسیاری از مطالعات‪،‬‬ ‫کلی‬ ‫اشریشیا‬ ‫انتروهموراژیک را یکی‬ ‫از مهم ترین عوامل‬ ‫ایجاد اسهال خونی‪،‬‬ ‫هموراژیک‬ ‫کولیت‬ ‫و سندرم اورمیک‬ ‫همولیتیک‬ ‫(‪)HUS‬‬ ‫می دانند‪ .‬این بیماری ها‬ ‫شکل ‪ .4‬تصاویر میکروسکوپ الکترونی از ضایعات اتصالی‪-‬تخریبی در روده‪ .‬تصویر‬ ‫میکروسکوپ الکترونی نگاره (‪ )SEM‬در سمت چپ و میکروسکوپ الکترونی گذاره بر اثر واکنش مستقیم توکسین ‪ Stx‬با سلول های‬ ‫(‪ )TEM‬در سمت راست)[‪.]2‬‬ ‫اندوتلیالی اتفاق می افتند‪ .‬عالئم سندرم ‪ HUS‬شامل‬ ‫ ‪22‬‬ ‫‪22‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ the global killer enterotoxigenic Escherichia coli. FEMS Microbiol Lett. 2006 Oct;263(1):10-20. 7- Stenutz R, Weintraub A, Widmalm G. The structures of Escherichia coli O-polysaccharide antigens. FEMS Microbiol Rev. 2006 May;30(3):382-403. 8- Schroeder GN, Hilbi H. Molecular pathogenesis of Shigella spp.: controlling host cell signaling, invasion, and death by type III secretion. Clin Microbiol Rev. 2008 Jan;21(1):134-56. 9- Nguyen TV, Le Van P, Le Huy C, Gia KN, Weintraub A. Detection and characterization of diarrheagenic Escherichia coli from young children in Hanoi, Vietnam. J Clin Microbiol. 2005 Feb;43(2):755-60. 10- Weintraub A. Enteroaggregative Escherichia coli: epidemiology, virulence and detection. J Med Microbiol. 2007 Jan;56(Pt 1):4-8. 11- Jenkins C, Tembo M, Chart H, Cheasty T, Willshaw GA, Phillips AD, et al. Detection of enteroaggregative Escherichia coli in faecal samples from patients in the community with diarrhoea. J Med Microbiol. 2006 Nov;55(Pt 11):1493-7. 12- Huang DB, Dupont HL. Enteroaggregative Escherichia ‫ اورمی‬،)‫انمی همولیتیک (از بین رفتن گلبول های قرمز‬ ‫(به دلیل از کار افتادن کلیه ها) و کاهش پالکت های خونی‬ ‫ زیرمجموعه ای از‬EHEC ،‫ در واقع‬.‫(ترومبوسیتوپنی) است‬ ‫ اشریشیا کلی انتروهموراژیک به عنوان‬.‫ است‬STEC ‫گروه‬ ‫ توجه محققین را به خود جلب کرده است‬،‫یک باکتری نوپدید‬ ‫چراکه در دهه های اخیر منجر به ایجاد اپیدمی های بزرگی در‬ ‫ این باکتری می تواند از راه مواد‬.‫جوامع انسانی شده است‬ ‫ اب میوه و‬،‫ شیر غیرپاستوریزه‬،‫غذایی مختلف مانند گوشت‬ ‫ اشریشیا کلی انتروهموراژیک متعلق به‬.‫اب الوده منتقل شود‬ ‫سروتیپ های مختلفی است که از نظر اپیدمیولوژیکی حائز‬ ‫ بیشتر این سروتیپ ها با سروتیپ های اشریشیا‬.‫اهمیت است‬ ،‫کلی انتروپاتوژنیک که در ادامه توضیح داده خواهد شد‬ ‫ است که‬O157:H7 ،EHEC ‫ مهم ترین سروتیپ‬.‫مطابقت دارند‬ ‫ اروپا و ژاپن منجر به اپیدمی های وسیعی‬،‫در امریکای شمالی‬ ‫ البته اخیرا ً سروتیپ های دیگری نیز به عنوان‬.‫شده است‬ ‫ که در سال‬O104:H4 ‫ گزارش شده اند مانند‬HUS ‫عامل‬ .‫ در المان شایع شد و سپس سرتاسر اروپا را درنوردید‬۲۰۱۱ ‫ و‬EAEC ‫سروتیپ اخیر به شکل جالبی همزمان ویژگی های‬ ‫ را داشت! این امر نشان می دهد که در اینده نیز باید‬STEC ‫ با ویژگی های‬STEC ‫منتظر پیدایش سروتیپ های نوظهور‬ ]16-15[ .‫غیر عادی باشیم‬ coli: an emerging pathogen in children. Semin Pediatr ‫منابع‬ Infect Dis. 2004 Oct;15(4):266-71. 13- Huppertz HI, Rutkowski S, Aleksic S, Karch H. Acute 1- O’Ryan M, Lucero Y, O’Ryan-Soriano MA, Ashkenazi and chronic diarrhoea and abdominal colic associ- S. An update on management of severe acute infectious ated with enteroaggregative Escherichia coli in young gastroenteritis in children. Expert Rev Anti Infect Ther children living in western Europe. Lancet. 1997 Jun 2010; 8(6):671-82. 7;349(9066):1660-2. 2- 14- Garmendia J, Frankel G, Crepin VF. Enteropathogenic and enterohemorrhagic Escherichia coli infections: trans- tries. Adv Exp Med Biol 2013; 764:73-80. 3- location, translocation, translocation. Infect Immun. 2005 May;73(5):2573-85. Churgay CA, Aftab Z. Gastroenteritis in children: Part 1. Diagnosis. Am Fam Physician. 2012; 85(11):1059-62. 4- 15- Karmali MA. Infection by Shiga toxin-producing Escherichia coli: an overview. Mol Biotechnol. 2004 Nataro JP. Diarrhea among children in developing coun- Kaper JB, Nataro JP, Mobley HL. Pathogenic Escherichia coli. Nat Rev Microbiol 2004; 2(2):123-40. 5- Feb;26(2):117-22. Nataro JP, Kaper JB. Diarrheagenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev 1998; 11(1):142-201. 6- Turner SM, Scott-Tucker A, Cooper LM, Henderson IR. Weapons of mass destruction: virulence factors of 23 94 ‫خردادو تیر‬ 114‫و‬113‫شماره‬ ‫دکتر میرزاعلی مفضل جهرمی‬ ‫(کارشناس علوم ازمایشگاهی و دکترای تخصصی ایمنی شناسی پزشکی)‬ ‫اهمیت بالینی سنجش سرعت پاکسازی‬ ‫گلومرولی کلیه ها‬ ‫سازوکار ساخته شدن ادرار‬ ‫پالسمای خون در کلیه ها پاالیش می شود و مواد زاید ان‬ ‫به وسیله ادرار دفع می شود‪ .‬واحدهای سازنده کلیه که در ان‬ ‫ادرار تولید می شود نفرون نامیده می شود‪ .‬هر کلیه از نزدیک‬ ‫به یک میلیون و دویست هزار نفرون ساخته شده است‪.‬‬ ‫هر نفرون دربرگیرنده‪ :‬گلومرول‪ ،‬کپسول بومن‪ ،‬لوله پیچیده‬ ‫نزدیک‪ ،‬کمان هنله‪ ،‬لوله پیچیده دور و مجرای گرداورنده‬ ‫ادرار است (شکل ‪ .)1‬در هر دقیقه ‪ 120‬میلی لیتر از ‪600‬‬ ‫میلی لیتر پالسمای وارد شده به کلیه ها پاالیش می شود‪.‬‬ ‫که به ان سرعت پاکسازی گلومرولی (‪ )GFR‬گفته می شود‪.‬‬ ‫در هنگام درست شدن ادرار‪ ،‬پالسما در رگ های گلومرول‬ ‫تصفیه می شود‪ .‬سپس پاالیش اغازین (الترا فیلتراسیون)‬ ‫پالسمایی وارد کپسول بومن شده و از انجا به ترتیب به‬ ‫لوله پیچیده نزدیک‪ ،‬کمان هنله و لوله پیچیده دور می رود‪.‬‬ ‫در طول این مسیر ‪ %99‬از اب و مواد پاالیش شده به خون‬ ‫بازگردانده می شود و تنها ‪ %1‬از پاالیش اغازین پالسما به‬ ‫ادرار تبدیل می شود‪ .‬ادرار بوسیله ‪ 250‬لوله که هرکدام به‬ ‫‪ 400‬نفرون راه دارند به لگنچه کلیه می ریزد‪ .‬ادرار نهایی‬ ‫دارای ‪ 94‬درصد اب و ‪ %6‬مواد محلول دفعی است‪ .‬به‬ ‫صورت میانگین روزانه یک و نیم لیتر (‪ 600‬تا ‪2000‬‬ ‫میلی لیتر) ادرار در کلیه ها (‪ 1‬میلی لیتر در دقیقه) ساخته‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫افزایش حجم ادرار روزانه در چند روز پیاپی (‪ 2‬تا ‪ 3‬روز)‬ ‫به بیش از ‪ 2500‬میلی لیتر را پر ادراری (پلیاوری)؛ کاهش‬ ‫حجم ادرار روزانه در چند روز پشت سر هم به کمتر از ‪400‬‬ ‫میلی لیتر را کم ادراری (اولیگوری) و کاهش حجم ادرار روزانه‬ ‫در چند روز پی در پی به کمتر از ‪ 100‬میلی لیتر را بی ادراری‬ ‫(انوری) گویند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫ ‪24‬‬ ‫‪24‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫نفرون واحد سازنده کلیه است و از گلومرول‬ ‫(‪ ،)Glomerulus‬کپسول بومن (‪ ،)Bowman’s capsule‬لوله‬ ‫پیچیده نزدیک (‪ ،)Proximal tubule‬کمان هنله (‪Loop of‬‬ ‫‪ ،)Henle‬لوله پیچیده دور (‪ )Distal tubule‬و مجرای گرداورنده‬ ‫شکل ‪ .1‬ساختمان نفرون در کلیه انسان‬ ‫ادرار (‪ )Collecting duct‬تشکیل شده است‪ .‬پالسما از رگ‬ ‫های موجود در گلومرول پاالیش می شود و وارد کپسول بومن‬ ‫می شود‪ .‬سپس در لوله پیچیده نزدیک‪ ،‬کمان هنله و لوله‬ ‫پیچیده دور ‪ %99‬اب و مواد پاالیش شده به خون بازگردانده‬ ‫می شود و تنها ‪ %1‬ان ادرار را می سازد (منبع‪ :‬کتاب‬ ‫فیزیولوژی پزشکی گایتون‪ -‬هال؛ ‪.)2006‬‬ ‫در پاالیش کلیوی بسیاری از مواد مانند بیکربنات‪،‬‬ ‫پتاسیم‪ ،‬کلسیم‪ ،‬فسفات‪ ،‬گلوکز (هنگامیکه کمتر از ‪180‬‬ ‫میلی گرم در دسیلیتر پالسما باشد)‪ ،‬اسیدهای امینه‪،‬‬ ‫پروتیین‪ ،‬سیستاتین ‪ C‬و اندکی از کلرید سدیم به همراه‬ ‫بخش عمدهای از اب بازجذب می شوند و مواد اضافی بدن‬ ‫مانند کراتینین و اوره پالسما دور ریخته می شود‪ .‬کراتینین‬ ‫در اثر کارکرد ماهیچه ها از کراتین تولید می شود‪ .‬اوره نیز‬ ‫از سوخت و ساز اسیدهای امینه و پروتیین ها پدید می اید‪.‬‬ ‫سیستاتین ‪ C‬در هسته سلول های بدن ساخته می شود‪ .‬گفتنی‬ ‫است در شرایط طبیعی بدن‪ ،‬کراتینین باز جذب ندارد با این‬ ‫حال پارهای از داروها مانند جنتامایسین‪ ،‬سفالوسپورین و‬ ‫سایمتیدین دفع کراتینین را مهار می کنند‪ .‬اندازه اوره در‬ ‫سرم و ادرار تحت تاثیر مقدار پروتیین و مایعات خورده‬ ‫شده است‪ .‬همچنین نیمی از اوره در کلیه ها بازجدب‬ ‫می شود‪ ،‬در نتیجه اندازه گیری ان به تنهایی سفارش‬ ‫نمی شود و می بایست همراه با کراتینین ارزیابی شود‪ .‬گفتنی‬ ‫است جرم اتمی اوره‪ 60 g/mol‬و جرم اتمی دو نیتروژن ان‬ ‫‪ 28 g/mol‬است‪ .‬بنابراین نسبت جرمی اوره به نیتروژن برابر‬ ‫‪ 60( 2/14‬تقسیم بر ‪ )28‬است‪ .‬بنابراین از بخش کردن‬ ‫مقدار اوره سرم به عدد ‪ 2/14‬میتوان مقدار نیتروژن اوره‬ ‫خون (‪ )BUN‬را بدست اورد‪ .‬اندازه کراتینین و اوره در سرم‬ ‫و ادرار تحت تاثیر سن‪ ،‬جنس‪ ،‬قد و وزن قرار می گیرد‪ .‬باید‬ ‫دانست که توده عضالنی‪ ،‬سن‪ ،‬جنس‪ ،‬قد و وزن بر سرعت‬ ‫پاکسازی گلومرولی سیستاتین ‪ C‬تاثیر ندارند و بیش از ‪%99‬‬ ‫ان در کلیه بازجذب می شود‪ .‬همچنین در مراحل نخستین‬ ‫بیماری کلیه و در نقطه کور سنجش غلظت کراتینین در‬ ‫سرم که اسیب کلیوی هنوز قابل شناسایی نیست‪ ،‬حضور‬ ‫سیستاتین ‪ C‬در ادرار می تواند نشان دهنده اسیب دیدگی‬ ‫توبول های کلیه(ها) و عدم بازجذب ان باشد‪ .‬علیرغم‬ ‫برتری های گفته شده‪ ،‬به علت استاندارد نبودن روش های‬ ‫اندازه گیری سیستاتین ‪ C‬و گران بودن نسبی روش های‬ ‫کدورت سنجی ایمنی‪ ،‬سنجش سرعت پاکسازی گلومرولی‬ ‫سیستاتین ‪ C‬کمتر مورد استفاده قرار می گیرد‪ .‬بنابراین در‬ ‫این مقاله ارزش بالینی سرعت پاکسازی گلومرولی کراتینین‬ ‫بررسی می شود‪.‬‬ ‫ارزیابی سرعت پاکسازی گلومرولی کراتینین سرم‬ ‫در بیشتر موارد پزشکان جهت ارزیابی کارکرد کلیه ها‬ ‫ازمایش های اندازه گیری کراتینین سرم را در کنار اوره‬ ‫سرم (یا نیتروژن اوره خون) از ازمایشگاه درخواست‬ ‫می کنند‪ .‬ازمایشگاه نیز یافته های ازمایش های خواسته‬ ‫شده را به همراه اندازه طبیعی انها در سرم گزارش‬ ‫می کند‪ .‬به طور کلی و بدون در نظر گرفتن جنس‪،‬‬ ‫وزن و سن افراد‪ ،‬اندازه طبیعی کراتینین سرم می بایست‬ ‫کمتر از‪1 mg/dL‬باشد‪ .‬با اینحال در مواردی که اندازه‬ ‫کراتینین ادرار ‪ 24‬ساعته موجود نیست با بهره گیری از‬ ‫دستورهای محاسباتی همچون کوکروف‪-‬گالت و شوارتزکه‬ ‫در ادامه اورده شده است می توان به صورت نسبی سرعت‬ ‫پاکسازی گلومرولی را با استفاده از غلظت کراتینین سرم و‬ ‫شاخص های سن‪ ،‬جنس‪ ،‬وزن و قد اندازه گیری نمود‪ .‬باید‬ ‫توجه داشت که مقدار کراتینین سرم در بین اقایان‪ ،‬خانم ها‪،‬‬ ‫نوجوانان‪ ،‬کودکان‪ ،‬شیرخواران و نوزادان متفاوت است‪.‬‬ ‫سنجش سرعت پاکسازی گلومرولی با روش کوکروف‪-‬‬ ‫گالت‬ ‫در روش کوکروف‪-‬گالت جهت سنجش سرعت پاکسازی‬ ‫گلومرولی از شاخص های وزن‪ ،‬سن‪ ،‬جنس و اندازه‬ ‫کراتینین سرم استفاده می شود‪.‬‬ ‫سرعت پاکسازی گلومرولی اقایان (میلیلیتر در دقیقه) =‬ ‫وزن (کیلوگرم)‬ ‫×‬ ‫(سن‪)140-‬‬ ‫کراتینین سرم (میلیگرم بر دسیلیتر) × ‪72‬‬ ‫باید توجه داشت در مورد اندازه گیری سرعت پاکسازی‬ ‫گلومرولی خانم ها صورت کسر باال در ‪ 0/85‬ضرب می شود‪.‬‬ ‫به طور کلی در روش کوکروف‪-‬گالت حجم ادرار کمتر از ‪95‬‬ ‫میلی لیتر در دقیقه برای مردان و کمتر از ‪ 75‬میلی لیتر در دقیقه‬ ‫برای خانم ها دارای ارزش تشخیصی بالینی است‪.‬‬ ‫سنجش سرعت پاکسازی گلومرولی با روش شوارتز‬ ‫از دستور زیر نیز می توان برای محاسبه سرعت پاکسازی‬ ‫گلومرولی استفاده کرد‪ .‬در این روش از شاخص های قد‬ ‫و ضریب ‪ K‬بهره گیری می شود‪ .‬در این دستور ضریب‬ ‫‪ K‬برای نوزادان با وزن پایین و سن کمتر از یکسال ‪،0/33‬‬ ‫نوزادان کامل و شیرخوران تا یکسالگی ‪ ،0/45‬خانم های‬ ‫بالغ و کودکان بیشتر از یکسال ‪ 0/55‬و برای مردان بالغ ‪0/7‬‬ ‫است‪.‬‬ ‫سرعت پاکسازی گلومرولی (میلیلیتر در دقیقه بر ‪ 1/73‬متر مربع)=‬ ‫(ضریب ‪)K‬‬ ‫×‬ ‫قد (سانتیمتر)‬ ‫کراتینین سرم (میلی گرم بر دسیلیتر)‬ ‫در روش شوارتز ادرار کمتر از ‪ 75‬میلی لیتر در دقیقه‬ ‫در ‪ 1/73‬متر مربع نشان دهنده نارسایی خفیف کلیه‪ ،‬ادرار‬ ‫کمتر از ‪ 50‬میلیلیتر در دقیقه در ‪ 1/73‬متر مربع نشان دهنده‬ ‫نارسایی متوسط و ادرار کمتر از ‪ 25‬میلی لیتر در دقیقه در‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪25‬‬ ‫‪ 1/73‬متر مربع نشان دهنده نارسایی مزمن کلیه ها است‪.‬‬ ‫اندازه طبیعی کراتینین سرم‬ ‫خانم ها‪0/6 -1/1 mg/dL :‬‬ ‫اقایان‪0/7 -1/3 mg/dL :‬‬ ‫نوجوانان‪0/5 -1 mg/dL :‬‬ ‫بچه ها‪0/3 – ./7 mg/dL :‬‬ ‫شیرخواران‪0/2-0/4 mg/dL :‬‬ ‫نوزادان‪0/3 -1 mg/dL :‬‬ ‫اندازه طبیعی نیتروژن اوره خون‬ ‫بند ناف‪21 -40 mg/dL :‬‬ ‫از تولد تا یکسالگی‪4 -19 mg/dL :‬‬ ‫از یکسالگی تا ‪ 60‬سالگی‪5-20 mg/dL :‬‬ ‫باالی ‪ 60‬سالگی‪8-23 mg/dL :‬‬ ‫ارزیابی سرعت پاکسازی گلومرولی به وسیله‬ ‫ادرار ‪ 24‬ساعته‬ ‫روزانه بسته به توده عضالت و جنس افراد ‪ 11‬تا ‪ 26‬میلی‬ ‫گرم از کراتینین بوسیله ادرار دفع می شود‪ .‬باید دانست تا‬ ‫هنگامی که ‪ 50‬درصد بافت کلیه ها دارای کارکرد طبیعی‬ ‫است پاسخ ازمایش کراتینین سرم طبیعی است‪ .‬در واقع‬ ‫اندازه گیری کراتینین سرم و سرعت پاکسازی گلومرولی‬ ‫به دست امده از ان کارکرد کلی کلیه ها را گزارش‬ ‫می دهد و به هیچ وجه نشان نمی دهد چه نسبتی از‬ ‫کلیه ها به درستی کار می کنند‪ .‬در مواردی‬ ‫که بیماران دچار بیماری های دیابت و یا‬ ‫نارسایی های کلیه اند جهت بررسی کارکرد‬ ‫کلیه ها می بایست سرعت پاکسازی گلومرولی را با‬ ‫بهره گیری از اندازه کراتینین سرم و ادرار ‪ 24‬ساعته محاسبه کرد‪.‬‬ ‫(جدول ‪.)1‬‬ ‫اندازه طبیعی کراتینین در ادرار ‪ 24‬ساعته‬ ‫خانم ها‪ :‬کمتر از ‪11-20/h24mg/kg‬‬ ‫اقایان‪ :‬کمتر از ‪14-26/mg/kg h24‬‬ ‫سرعت پاکسازی گلومرولی (میلیلیتر در دقیقه در ‪24‬‬ ‫ساعت)=‬ ‫حجم ادرار (لیتر) × کراتینین ادرار (میلیگرم بر لیتر)‬ ‫کراتینین سرم (میلیگرم بر لیتر)‬ ‫با استفاده از شاخص سطح بیرونی بدن (‪ )BSA‬می توان‬ ‫سرعت پاکسازی گلومرولی را در ادرار ‪ 24‬ساعته تصحیح‬ ‫کرد و پاسخ دقیقتری به دست اورد‪.‬‬ ‫ ‪26‬‬ ‫‪26‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫سرعت پاکسازی گلومرولی تصحیح شده با سطح بیرونی‬ ‫بدن (میلیلیتر در دقیقه در ‪ 24‬ساعت در ‪ 1/73‬متر مربع)=‬ ‫‪( 1/73‬متر مربع) × حجم ادرار (لیتر) × کراتینین ادرار (میلیگرم‬ ‫بر لیتر)‬ ‫کراتینین سرم (میلیگرم بر لیتر) × سطح بیرونی بدن (متر مربع)‬ ‫باید توجه نمود در دستور باال سطح بیرونی بدن به‬ ‫صورت متوسط برای فرد بالغ و سالم (وزن ‪ 60‬کیلوگرم‬ ‫و قد ‪175‬سانتیمتر) ‪ 1/73‬متر مربع محاسبه شده است‪.‬‬ ‫گفتنی است برای بدست اوردن سطح بیرونی بدن میتوان‬ ‫از نرم افزارهای برخط موجود در سایتهایی همچون‬ ‫‪ www.medcalc.com/body.html‬استفاده کرد‪ .‬این سایت با‬ ‫دریافت قد‪ ،‬جنس و وزن افراد سطح بیرونی بدن را محاسبه‬ ‫می کند‪.‬‬ ‫منابع‬ ‫‪ -1‬گلفشان‪ ،‬حبیباله و عربسلغار‪ ،‬ریتا‪ .‬اموزش گام به گام انالیز ازمایشگاهی ادرار و‬ ‫مایعات بدن‪ .‬انتشارات دانشگاه علوم پزشکی شیراز‪ ،‬چاپ اول‪1392 ،‬؛ صفحه ‪.1-18‬‬ ‫‪ -2‬قهری‪ ،‬محمد‪ .‬اصول پایه طب ازمایشگاهی بیماریهای کلیوی‪ .‬نشر تنکیت امل‪،‬‬ ‫چاپ اول‪1392 ،‬؛ صفحه ‪.10-42‬‬ ‫‪-3‬ابراهیمی‪ ،‬ایوب‪ .‬تفسیر بالینی ازمایشهای پزشکی‪ .‬نشر تیمورزاده‪ ،‬چاپ دوم‪،‬‬ ‫‪1390‬؛اصفحه ‪.470-474‬‬ ‫‪-4‬شمس‪ ،‬صدیقه؛ جلیلیان‪ ،‬فریده و ظهورینیا‪ ،‬محمود‪ .‬ازمایش کامل ادرار‪.‬‬ ‫انتشارات فرزانه‪ ،‬چاپ اول‪1381 ،‬؛ صفحه ‪.5-25‬‬ ‫‪5‬اسماعیلی‪ ،‬حیدرعلی‪ .‬تجزیه ادرار و سایر مایعات بدن‪ .‬انتشارات گلبان‪ ،‬چاپ‬‫اول‪1381 ،‬؛ صفحه ‪.69-3‬‬ ‫‪6‬امیررسولی‪ ،‬هوشنگ‪ .‬بیوشیمی بالینی‪ .‬انتشارات جعفری‪ ،‬جلد دوم‪ ،‬چاپ دوم‪،‬‬‫‪1378‬؛ صفحه ‪.83-82‬‬ ‫‪7-Gython A C and Hall J E. Textbook of Medical Physi‬‬‫‪ology. 11th ed: Elsevire; 2006, p 307-326.‬‬ ‫‪8-Burtis C A, Ashwood E R and Burnis D E. Tietz Text‬‬‫‪book of Clinical Chemistry and Molecular Diagnosis. 4th‬‬ ‫‪ed: Elsevire; 2006, p 797-825.‬‬ ‫ ‬ ‫دکتر پروین دهقان‪ ،‬استادیار قارچ شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان‬ ‫ ‬ ‫وحید رییسی‪ ،‬دانشجوی کارشناسی ارشد انگل شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان‬ ‫ ‬ ‫امید رییسی‪ ،‬دانشجوی کارشناسی ارشد قارچ شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان‬ ‫سید لطیف طاهری‪ ،‬دانشجوی کارشناسی ارشد سم شناسی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان‬ ‫زخم پای دیابتی‬ ‫دیابت ملیتوس شایع ترین بیماری غدد درون ریز بدن‬ ‫است‪ .‬دیابت یک بیماری متابولیکی است که بیشتر به دلیل‬ ‫نارسایی در گیرنده های انسولین یا کاهش انسولین پدید‬ ‫می اید وباعث افزایش قند خون و انزیم های کبدی‬ ‫می شود‪ .‬دیابت می تواند به کوری‪ ،‬نارسایی کلیه و قطع اندام‬ ‫تحتانی بیانجامد‪ .‬شیوع ان در جمعیت باالی ‪ 20‬ساله منطقه‬ ‫مدیترانه شرقی حدود ‪ 12‬درصد است‪ .‬احتمال قطع اندام‬ ‫تحتانی در افراد دیابتی ‪ 25‬برابر افراد عادی است‪ .‬بیماران‬ ‫دیابتی به علت نقص در کارکرد سیستم‬ ‫ایمنی دچار طیف وسیعی از عفونت‬ ‫ها می شوند که بیشتر وابسته به‬ ‫تغییرات سطح گلوکز خون‬ ‫است (‪.)1‬وقتی این افزایش‬ ‫قند در دراز مدت در بدن‬ ‫وجود داشته باشد‪،‬عوارض‬ ‫میکروواسکوالر دیابت یا‬ ‫تخریب رگ های بسیار ریز‬ ‫در بدن ایجاد می شود‪ ،‬که می تواند‬ ‫اندامه های گوناگون بدن همچون کلیه‪ ،‬چشم‬ ‫و اعصاب را درگیر کند‪ .‬اندازه ی باالی گلوکز خون‬ ‫و بافت و سطح پایین الکتات پوست شرایط را برای‬ ‫کلونیزاسیون مخمرها و قارچ های ساپروفیت فراهم‬ ‫می کند‪ .‬بیماری دیابت با افزایش ریسک بیماری های‬ ‫قلبی ‪ -‬عروقی پیوند مستقیمی دارد(‪ .)2‬بدین روی غربالگری‬ ‫و تشخیص زودرس این بیماری در افراد با ریسک باال‬ ‫می تواند در پیشگیری از این عوارض موثر باشد‪ .‬بیماران‬ ‫دیابتی در برخی موارد دچار ضایعات جلدی می شوند‬ ‫که این ضایعات بیشتر به شکل درگیری پوست و ناخن‬ ‫است‪ .‬زخم پای دیابتیک یکی از مهم ترین زخم هایی‬ ‫است که در این بیماران دیده می شود‪ %15 .‬بیماران دیابتی‬ ‫بر اثر عوارض این بیماری دچار زخم پا و قطع عضو‬ ‫می شوند‪ .‬یعنی در هر ‪ 30‬ثانیه یک پا در دنیا به دلیل‬ ‫ابتال به دیابت قطع می شود‪ .‬در صورتی که ‪ %80‬این‬ ‫موارد قابل پیشگیری است (‪. )3‬بیش از ‪ 75‬درصد افراد‬ ‫دیابتی‪ ،‬دچار به زخم های دیابتی هستند که در هنگام‬ ‫بروز‪ ،‬مستعد عفونت های ثانویه )باکتریایی‪ ،‬قارچی و‬ ‫ویروسی( می شوند‪ .‬حدود ‪ 15‬درصد افراد دیابتی‪ ،‬گرفتار‬ ‫زخم پای دیابتیک می شوند که در بیشتر موارد ناگزیر‬ ‫به قطع عضو می شوند(‪ . )4‬بروز دیابت نوع ‪ 2‬در هند‬ ‫و سایر کشور های جهان در حال گسترش است (‪,5‬‬ ‫‪ .)6‬مشکل این بیماران اختالل در کارکرد‬ ‫اعصاب محیطی است‪ ،‬که موجب کم‬ ‫شدن حس در پای انان می شوند‪.‬‬ ‫امپوتاسیون اندام هایی از جمله‬ ‫دست و پا در این بیماران در حد‬ ‫باالیی گزارش شده است و بیش‬ ‫از ‪ 20‬درصد از موارد بستری در‬ ‫بیمارستان را شامل می شوند‪ .‬این امار‬ ‫را می توان در کشورهای در حال توسعه به‬ ‫وضعیت اقتصادی و سواد پایین و همچنین راه رفتن‬ ‫با پای پیاده نسبت داد‪ )7-9(.‬این زخم ها اغلب مزمن و‬ ‫مقاوم به درمان است‪ .‬در بیماران دیابتی‪ ،‬عفونت های‬ ‫قارچی ممکن است باعث افزایش پیشرفت سندرم پای‬ ‫دیابتیک شود‪ .‬ازمکانیسم های ایجاد ضایعات جلدی در‬ ‫این بیماران‪ ،‬انژیوپاتی ‪ ،‬نوروپاتی ‪ ،‬تضعیف سیستم ایمنی و‬ ‫اختالل در بهبودی زخم های ایجاد شده می باشد‪ ،‬که زمینه‬ ‫سازکلونیزاسیون عوامل قارچی از جمله گونه های کاندیدا‪،‬‬ ‫درماتوفیت ها‪،‬پیتریازیس ورسیکالر‪ ،‬زایگومایست ها‪،‬‬ ‫گونه های اسپرژیلوس و فوزاریوم است ‪ .‬از میان اختالالت‬ ‫فوق‪ ،‬نوروپاتی اهمیت ویژه ای دارد‪ ،‬زیرا درجه حرارت‬ ‫و حس درد در این نوع بیماران از بین می رود و حتی اگر‬ ‫جسم خارجی به کف پای ان ها فرو رود متوجه نمی شوند‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪27‬‬ ‫‪ .‬نوروپاتی می تواند باعث تغییر شکل انگشتان پا شود‪ ،‬زیرا‬ ‫که بیماران متوجه فشار کفش بر روی انگشتان نمی شوند‪.‬‬ ‫(‪)11 ,10‬عفونت های ثانویه از جمله عفونت های باکتریال‬ ‫و قارچی می توانند از راه منافذ ایجاد شده در پوست و‬ ‫سد های دفاعی بدن‪ ،‬خود را به موضع دلخواه برساند و در‬ ‫افراد دیابتی و کسانی که دچار عفونت موضعی هستند‪ ،‬یا‬ ‫کسانی که بیماری های عروقی دارند‪ ،‬منجر به ایجاد ترومبوز‬ ‫و گانگرن شود(‪ )12‬وسرانجام بیماران در ناحیه کف پا‪،‬‬ ‫زخم شده و در صورت عدم تشخیص و درمان صحیح‪،‬‬ ‫عمیق تر شده و می تواند تا استخوان هم پیشرفت کند‪.‬‬ ‫(‪ )13‬عفونت های قارچی یکی از عوامل مهم مرگ و‬ ‫میر در بیماران دچار اختالالت دستگاه ایمنی‬ ‫بدن‪ ،‬وجود زمینه های بدخیمی‪ ،‬ایدز‪،‬‬ ‫بیماری های متابولیکی و خونی است‪.‬‬ ‫قارچ های بیماری زایی چون کاندیدا‬ ‫و اسپرژیلوس از این بیماران جدا‬ ‫شده اند‪ .‬قارچ های کپکی رده موکورال‬ ‫ها به نسبت کمتری جز عوامل بیماری‬ ‫زای ثانویه به شمار می روند‪ .‬قارچ های‬ ‫رده موکورال جز قارچ های ساپروفیت بوده‬ ‫و در تمام محیط پراکنده اند‪ .‬این قارچ ها با خصوصیات‬ ‫منحصر به فردی نظیر توانایی رشد در محیط های قندی‪pH،‬‬ ‫اسیدی‪ ،‬قدرت تکثیر سریع‪ ،‬تمایل تهاجم به عروق خونی و‬ ‫رشد در درجه حرارت باال‪ ،‬می توانند موجب پیدایش بیماری‬ ‫های خطرناک در بین بیماران مستعد شوند(‪ .)14‬دیابت از‬ ‫جمله عوامل مستعد کننده ابتال به این قارچ ها به شمار‬ ‫می رود که موجب ایجاد ناتوانی فیزیولوژیک در فرد و‬ ‫تضعیف مکانیسم دفاعی او به ویژه ایمنی سلولی می شود‬ ‫‪ .‬ین بیماران وقتی وارد مرحله اسیدوز می گردند‪ ،‬زمینه را‬ ‫برای حضور بهتر و کلونیزاسیون قارچ های موکورال فراهم‬ ‫می کنند‪ .‬یک رابطه مستقیم بین مقدار کل یک انتی بیوتیک‬ ‫خاص مورد استفاده در یک بیمارستان خاص‪ ،‬طی یک دوره‬ ‫خاص وجود دارد(‪)15‬‬ ‫اپیدمیولوژی‬ ‫طبق امار جهانی در سال ‪ 1997‬شمار مبتالیان به دیابت‬ ‫‪ 124‬میلیون نفر بود‪ ،‬که بیشترانان دچار به دیابت نوع ‪2‬‬ ‫بودند (‪.)16‬سالیانه بیش از یک میلیون قطع عضو در دنیا‬ ‫اتفاق می افتد‪ ،‬که کمابیش علت بیش از نیمی از موارد‬ ‫ ‪28‬‬ ‫‪28‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫قطع عضوهای غیر تروماتیک دیابت می باشد(‪ .)17‬در‬ ‫مقایسه با سایر عوارض مزمن دیابت پای دیابتی علت‬ ‫شایع بستری بیماران دیابتی در بیمارستان هاست‪ ،‬که با‬ ‫افزایش میزان ناتوانی و مرگ و میر نیز همراه است(‪.)18‬‬ ‫پوشش پا عالوه بر نقش در پیش گیری از اسیب‬ ‫پا‪،‬خود می تواند عاملی برای اسیب به پا نیز باشد‪21.‬‬ ‫تا ‪ 82‬درصد زخم های پا ناشی از فشار پوشش پا است‬ ‫(‪.)19‬در بیش از ‪ 80‬درصد نمونه ها مهم ترین عامل‬ ‫زمینه ساز قطع عضو در افراد دیابتی زخم پاست‪ .‬بر‬ ‫پایه پژوهش های همه گیر شناسی سالیانه ‪ 2.5‬درصد‬ ‫افراد دیابتی دچار به زخم پا شده اند‪ ،‬و ‪ 15‬درصد‬ ‫کل افراد دیابتی دست کم یک بار در‬ ‫سراسرزندگیشان دچار به زخم پا می‬ ‫شوند(‪.)20‬علت زمینه ای زخم پا‬ ‫در بیش از ‪ 80‬درصد موارد‬ ‫نوروپاتی دیابتی است‪ .‬گمان‬ ‫گانگرن شدن پا در افراد دیابتی‪17‬‬ ‫برابر افراد غیر دیابتی است‪ ،‬و در‬ ‫‪ 20‬تا ‪ 30‬درصد بیماران دیابتی رخ‬ ‫می دهد(‪ .)21‬در سال های واپسین‪ ،‬این‬ ‫بیماری به دلیل افزایش سن جمعیت‪ ،‬افزایش رشد جمعیت‬ ‫و افزایش شیوع چاقی شیوع فزاینده ای یافته به گونه ای‬ ‫که بر اساس پیش بینی سازمان جهانی سالمت انتطار‬ ‫می رود که شماربزرگساالن(‪ 20‬ساله و باالتر) مبتال به‬ ‫دیابت در سال های ‪ 2025‬میالدی به ‪ 300‬میلیون نفر‬ ‫برسند‪ .‬در سال ‪ 1997‬میالدی سازمان جهانی بهداشت‬ ‫اعالم کرد که در سراسر جهان‪ ،‬بیماری های غیر واگیر مثل‬ ‫بیماری های قلبی‪-‬عروقی‪ ،‬دیابت‪ ،‬سرطان‪ ،‬بیماری های‬ ‫کلیوی‪ ،‬ژنتیکی و تنفسی به گونه ی یک چالش بهداشتی‬ ‫درامده و فراوانتر از بیماری های عفونی شده است‪ .‬بر‬ ‫پایه ی پیش بینی این سازمان تا سال ‪ 2020‬میالدی این‬ ‫بیماری ها عامل ‪3/4‬موارد مرگ و میر در کشور های‬ ‫در حال توسعه خواهد بود(‪ .)22‬بیشتر این بیماری ها‬ ‫برامده از شیوه زندگی و شرایط اجتماعی‪-‬اقتصادی می‬ ‫باشد‪ .‬عوامل خطر ساز قابل اصالح نظیر سیگار‪ ،‬رژیم‬ ‫غذایی ناسالم‪ ،‬نداشتن فعالیت فیزیکی که عوامل زمینه‬ ‫ساز ابتال به دیابت چاقی و چربی خون باال هستند‪ .‬از علل‬ ‫ریشه ای و اصلی همه گیری جهانی بیماری های غیر‬ ‫واگیراست‪ .‬در سال ‪1382‬باالترین شیوع دیابت در‬ treatment to avoid amputation. A case report. 2013. [5] Wild S, Roglic G, Green A, Sicree R, King H. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes care. 2004;27(5):1047-53. [6] Alberti K, Zimmet Pf. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabetic medicine. 1998(15):53953. [7] Shankar E, Mohan V, Premalatha G, Srinivasan R, Usha A. Bacterial etiology of diabetic foot infections in South India. European journal of internal medicine. 2005;16(8):567-70. [8] Bailey TS, Hilma MY, Rayfield EJ. Patterns of foot examination in a diabetes clinic. The American journal of medicine. 1985;78(3):371-4. [9] Vijay V, Snehalatha C, Ramachandran A. Socio- cultural practices that may affect the development of the diabetic foot. IDF BULLETIN. 1997;42:10-3. [10] Rangel-Guerra R, Martinez HR, Sáenz C. Mucormycosis: report of 11 cases. Archives of neurology. 1985;42(6):578-81. [11] LEHRER RI, HOWARD DH, SYPHERD PS, EDWARDS JE, SEGAL GP, WINSTON DJ. Mucormycosis. Annals of Internal Medicine. 1980;93(1_Part_1):93-108. [12] Heald A, O’Halloran D, Richards K, Webb F, Jen- kins S, Hollis S, et al. Fungal infection of the diabetic foot: two distinct syndromes. Diabetic medicine. 2001;18(7):567-72. [13] of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey. British Journal of Dermatology. 1998;139:665-71. Sugar AM. Mucormycosis. Clinical infectious diseases. 1992;14(Supplement 1):S126-S9. [15] Ramani A, Ramani R, Shivananda P, Kundaje G. Bacteriology of diabetic foot ulcers. Indian journal of pathology & microbiology. 1991;34(2):81-7. .‫برای دیدن سایرمنابع به وبسایت مراجعه کنید‬ 29 ‫پیش گیری‬ ‫اموزش بیماران نیازی‬،‫برای پیش گیری از اسیب های پا‬ : ‫ بیماران باید بیاموزند که‬.‫است اساسی‬ ‫پا برهنه راه نروند‬ ‫روزانه داخل کفش ها از نظر جسم خارجی وارسی‬ ‫شود‬ ‫ به طور اصولی پیگیر درمان بیماری های قارچی و‬ ‫بریدگی های کوچک باشند‬ ‫معاینه پا از این نظر که تا چه درجه ای حس درد از‬ ‫بین رفته است‬ ‫پیشگیری از سوختگی(با اب داغ و یا گرم کننده های‬ )‫الکتریکی‬ ‫در کنار این اموزش ها نبایستی از اموزش پوشش‬ ‫مناسب پا که نقش بسیار مهمی در پیشگیری از بروز مجدد‬ .‫و یا عود زخم دارد غافل شد‬ ‫بیماران دیابتی از پوشیدن کفش های نوک تیز و پاشنه‬ ‫از اب گرم (نه داغ) برای شست وشوی‬.‫بلند خودداری کنند‬ ‫از مصرف داروهای بدون نسخه برای‬.‫پاها استفاده کنند‬ ‫ از کشیدن سیگار‬.‫درمان میخچه استفاده خودداری کنند‬ ‫ زیرا که مصرف سیگار منجر به نارسایی در‬،‫پرهیز کنند‬ .‫خون رسانی پاها می شود‬ Gupta A, Konnikov N, MacDonald P, Rich P, Rodger N, Edmonds M, et al. Prevalence and epidemiology [14] 30/2 Naura ‫ کشور‬5 ‫جمعیت بزرگسال منطقه شرقی در‬ ،‫ درصد‬16 ‫ قطر‬،‫ درصد‬20/1 ‫امارات متحده عربی‬،‫درصد‬ ‫درصد و بیش ترین‬12/8 ‫ درصد و کویت‬14/9 ‫بحرین‬ ‫ در همان سال شیوع دیابت در ایران‬.‫نسبت ان در جوانان بود‬ .‫ درصد بود‬5 ‫نزدیک به‬ 94 ‫خردادو تیر‬ 114‫و‬113‫شماره‬ [1] Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Infections in patients with diabetes mellitus: A review of pathogenesis. Indian journal of endocrinology and metabolism. 2012;16(Suppl1):S27. [2] Zerr KJ, Furnary AP, Grunkemeier GL, Bookin S, Kanhere V, Starr A. Glucose control lowers the risk of wound infection in diabetics after open heart operations. The Annals of thoracic surgery. 1997;63(2):356-61. [3] Bakker K, Riley P. The year of the diabetic foot. Dia- betes Voice. 2005;50(1):11-4. [4] Kuska A. Diabetic foot infection–the need of optimal ‫فرشته ارادی زارع‬ ‫کالیبراسیون پیپت در ازمایشگاه‬ ‫کالیبراسیون پیپت‪ ،‬یکی از کارهای اساسی در ازمایشگاه‬ ‫است‪ .‬پیپت ها ابزارهایی ازمایشگاهی هستند که در طرح ها‬ ‫و اندازه های مختلف ساخته می شود‪ ،‬و برای جابجایی و‬ ‫رقیق سازی حجم ویژه ای از مایعات به کار می رود‪ ..‬تعداد‬ ‫زیادی دفترچه راهنما توسط شرکت های سازنده ارائه شده‬ ‫که در انها دستورکار و شیوه ی کالیبراسیون امده است‪.‬‬ ‫پیپت‪ ،‬فضای خالئی را برای کشیدن مایع ایجاد می کند‪ .‬ابزار‬ ‫متداولی است که درازمایشگاه ها ‪ ،‬شرکت های دارویی‪ ،‬مراکز‬ ‫درمانی وموسسات مراقبت بهداشتی استفاده می شود‪ .‬از انجا‬ ‫که پیپت برای اندازه گیری و انتقال مواد‪ ،‬ضروری است‪،‬‬ ‫کالیبراسیون ان هر چند ماه یک بار اجباری می باشد‪ .‬بسیاری‬ ‫از پیپت های مورد استفاده در ازمایشگاه‪ ،‬پیپت جا به جایی هوا‬ ‫هستند که از طریق اندازه گیری و انتقال محلول کار می کنند‪.‬‬ ‫مکانیسم استفاده شده‪ ،‬یک پیستون است که توسط انگشت‬ ‫شست کاربر فعال می شود‪ .‬نوک پیپت در محلول مورد نظر‬ ‫قرار گرفته و حجم مشخصی از ان را دربرمی گیرد‪.‬‬ ‫ارزیابی دقت و صحت‬ ‫نخستین معیار مقایسه برای کنترل کیفیت سمپلرها‪ ،‬میزان‬ ‫ادعا شده توسط سازندگان سمپلر برای (‪Inaccuracy(Bias‬‬ ‫و (‪ Imprecision ) %CV‬است‪ .‬چرا که به دنبال ارتقای‬ ‫فناوری ابزار ازمایشگاهی و بهبود کیفیت عملکرد ابزار‪،‬‬ ‫ ‪30‬‬ ‫‪30‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫مقادیر عدم صحت و عدم دقت ادعائی سازندگان میکرو‬ ‫پیپت ها نیز بسیار کاهش یافته است‪ .‬حداکثر میزان قابل‬ ‫قبول عدم دقت ‪ %CV= %2‬و حداکثر میزان قابل قبول‬ ‫عدم صحت ‪ %Bias= %3‬پیشنهاد می شود‪.‬‬ ‫در برخی از انواع سمپلرها که حجم ثابتی را برداشت‬ ‫می کنند (سمپلرهای ‪ ) Fixed Volume‬در صورت‬ ‫وجود ‪ Bias‬غیرقابل قبول‪ ،‬می توان با استفاده از اطالعات‬ ‫مندرج در راهنمای سمپلر‪ ،‬حجم برداشتی را تصحیح‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫پایداری صحت و دقت‬ ‫برای حفظ صحت و دقت‪ ،‬پیپت باید در فواصل‬ ‫دوره ای کالیبره شود‪ .‬این دوره به عوامل متعددی بستگی‬ ‫دارد‪ .‬از جمله می توان به موارد زیر اشاره کرد‪:‬‬ ‫● مهارت و اموزش اپراتورها و مراقبت های الزم در‬ ‫زمانی که پیپت مورد استفاده قرار می گیرد‪.‬‬ ‫● نوع مایع مکش شده توسط پیپت نیز مهم است‪.‬‬ ‫بخارات ناشی از محلول های اسیدی و سایر مواد با‬ ‫خاصیت خورندگی‪ ،‬ممکن است در تماس با پیستون‪،‬‬ ‫اتصاالت و حلقه پالستیکی قرار گرفته و صدماتی را‬ ‫ایجاد کنند‪ .‬بنابراین باید بخش نگه دارنده‪ ،‬پیستون و‬ ‫حلقه به خوبی با اب مقطر شسته شوند‪.‬‬ ‫● صحت و دقت باال از موارد ضروری در هر پیپت است‪.‬‬ ‫مخصوصا در کاربردهایی که نیاز به دقت فوق العاده ای دارند‪،‬‬ ‫کالیبراسیون دستگاه باید بیش از پیش مورد توجه قرار گیرد‪.‬‬ ‫● فاصله زمانی مشخصی برای کالیبراسیون وجود ندارد‬ ‫اما هر شرکتی موظف است تا روال کالیبراسیون و نکات‬ ‫مربوط به دستگاه خود را شرح دهد‪.‬‬ ‫● تحت شرایط نرمال‪ ،‬بهتر است که پیپت ها هر شش ماه‬ ‫یک بار کالیبره شوند تا عملکرد رضایت بخشی را به ارمغان‬ ‫اورند‪ .‬برخی کاربردهای ضروری به کالیبراسیون ماهانه‬ ‫نیاز دارند‪ .‬حتی در بعضی ازمایشگاه های تخصصی بررسی‬ ‫روزانه پیپت نیز صورت می گیرد‪.‬‬ ‫حجم اسمی‬ ‫بزرگ ترین حجم قابل انتخاب برای کاربر است که توسط‬ ‫سازنده تعیین می شود‪ .‬برای حفظ صحت و دقت‪ ،‬پیپت باید‬ ‫در فواصل دوره ای کالیبره شود‪.‬‬ ‫عوامل موثر بر عملکرد میکروپیپت‬ ‫‪‬اپراتور باید برای استفاده درست از پیپت اموزش دیده‬ ‫باشد و گاهی چند عملکرد ان را با استانداردهای تعیین شده‬ ‫مقایسه کند تا از صحت کار خود مطمئن شود‪.‬‬ ‫‪‬بیشتر کاربران باید اگاه باشند که درجه حرارت و‬ ‫رطوبت نسبی می تواند عملکرد پیپت را تحت تاثیر قرار‬ ‫دهد‪.‬‬ ‫‪‬در پیپت های اولیه‪ ،‬انتقال گرما از دست های اپراتور‬ ‫سبب تغییرات کوچکی در حجم پیپت می شود‪ .‬گرما‬ ‫از طریق ابزار مورد استفاده‪ ،‬جذب و به درون ان منتقل‬ ‫می شود‪ .‬پیپت های جدیدتر فضاهای هوایی دارند در نتیجه‬ ‫کمتر رسانای دما هستند‪ .‬استفاده از ان ها بهترین تکنیک برای‬ ‫افزایش دقت است‪.‬‬ ‫‪ ‬یکی از علل شایع بی دقتی و اشتباه‪ ،‬خستگی اپراتور‬ ‫است‪ .‬حتی بهترین اپراتورهای اموزش دیده نیز ممکن است‬ ‫در کار خود با کاهش صحت و دقت مواجه شوند‪.‬‬ ‫‪ ‬طراحی بسیاری از پیپت ها به گونه ای است که نیروی‬ ‫مورد نیاز وارد شده توسط انگشت شست کاربر را کاهش‬ ‫می دهند و عالوه بر این برای کاربردهای طوالنی مدت وزن‬ ‫کمتری نیز دارند که خستگی دست و در نتیجه میزان خطا‬ ‫را کاهش می دهد‪.‬‬ ‫‪ ‬در هر دستگاه یا ابزار مکانیکی‪ ،‬مولفه های متعددی‬ ‫از جمله اصطکاک‪ ،‬سائیدگی‪ ،‬شکستگی و از دست دادن‬ ‫مقاومت‪ ،‬در حرکت تاثیرگذار است‪ .‬در پیپت که هدف‪،‬‬ ‫ایجاد یک خالء دقیق با استفاده از پیستون‪ ،‬انتقاالت مکانیکی‬ ‫و سایر اتصاالت الستیکی یا پلیمری است نیز تمامی‬ ‫موارد فوق می توانند عملکرد ابزار ما را تحت تاثیر قرار‬ ‫دهند‪ .‬عالوه بر این اثرات خورندگی مایع یا محلول مورد‬ ‫استفاده نیز می تواند به اجزای خارجی صدمه وارد کند‬ ‫یا سبب مشکالتی در تنظیم حجم مورد نیاز کاربر شود‪.‬‬ ‫نوک پیپت‬ ‫نگه دارنده نوک ها را با دستمال تمیز کنید‪ .‬نوک پیپت‬ ‫را به طور درست در نگه دارنده قرار دهید به گونه ای‬ ‫که ثابت بماند‪ .‬نوک را ‪ 3‬مرتبه در همان محلولی که در‬ ‫ازمایش استفاده شده‪ ،‬بشویید‪ .‬این عمل با نگه داشتن‬ ‫نوک پیپت در مایع‪ ،‬کشیدن و سپس رها کردن پیستون‬ ‫انجام می شود‪ .‬برای به دست اوردن نتایج دقیق تر‪ ،‬از‬ ‫شست و شو و استفاده مجدد از ان ها خودداری کنید‪ .‬اگر‬ ‫در سطح خارجی نوک‪ ،‬قطراتی از مایع وجود دارد‪ ،‬ان‬ ‫را با دستمال بدون پرز پاک کنید و در صورتی که مایع‬ ‫درون ان خشک شده یا قابل تمیزکردن نیست‪ ،‬از یک‬ ‫نوک جدید استفاده کنید‪.‬‬ ‫کالیبراسیون‬ ‫اطمینان از کالیبراسیون درست میکرو پیپت ها‪،‬‬ ‫ازراه بررسی دقت و صحت عملکرد میکرو پیپت در‬ ‫برداشت حجم دلخواه بدست می اید‪ ،‬که نقش مهمی در‬ ‫برنامه های تضمین کیفیت دارد‪ .‬اگرچه این ارزیابی به دو‬ ‫روش وزن سنجی و رنگ سنجی قابل انجام است‪ ،‬ولی‬ ‫در نبود ترازوهایی با رزولوشن مناسب برای کنترل سمپلر‬ ‫و کالیبراسیون منظم ‪ ،‬استفاده از روش رنگ سنجی‪ ،‬توصیه‬ ‫می شود‪ .‬رنگ سنجی به عنوان روشی مقرون به صرفه‬ ‫شناخته می شود که بیشتر ازمایشگاه های معتبر ان را به‬ ‫کار می برند‪.‬‬ ‫در این روش با استفاده از یک محلول رنگی با جذب‬ ‫پایدار‪ ،‬مثل رنگ سبز خوراکی در طول موج ‪620-630‬‬ ‫نانومتر یا پارانیتروفنل در طول موج های ‪ 401‬یا ‪405‬‬ ‫نانومتر‪ ،‬صحت عملکرد سمپلر و نیز قابلیت تکرار ان‬ ‫کنترل می شود‪ .‬از انجا که اغلب فتومترها بهترین عملکرد‬ ‫خود را در محدوده جذبی ‪ 0/4‬نشان می دهند محلول های‬ ‫ذخیره رنگی با غلظتی تهیه می شوند که پس از مرحله‬ ‫رقیق شدن دارای جذبی در حدود ‪ 0/4‬باشند‪.‬‬ ‫کالیبراسیون به روش رنگ سنجی‬ ‫انجام روش رنگ سنجی با استفاده از پودررنگ سبز‬ ‫خوراکی و نیز پارانیتروفنل امکان پذیر است که تهیه هر‬ ‫دو محلول ذخیره (‪ )stock‬نوشته شده است‪ .‬یاداوری‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪31‬‬ ‫می شود که در سالهای واپسین رنگ سبز خوراکی گاهی‬ ‫بصورت ناهمگون و یا محلول عرضه شده که در این موارد‬ ‫‪ ،‬دستورکار زیر‪ ،‬کاربرد نداشته و بهتر است از پارانیتروفنل‬ ‫استفاده شود‪.‬‬ ‫به طور معمول سمپلر ها به سه گروه با حجم های‬ ‫ب) ‪10-100‬میکرولیتر‬ ‫الف )‪ 100-1000‬میکرولیتر‬ ‫پ)کمتراز ‪10‬میکرولیتر‪ ،‬تقسیم می شوند‪.‬‬ ‫برای هریک از گروه های فوق باید یک محلول ذخیره‬ ‫از " رنگ " تهیه نمود‪ .‬از انجایی که اغلب فتومترها بهترین‬ ‫عملکرد خود را در محدوده جذبی ‪ 0/4‬نشان می دهند‬ ‫محلول های ذخیره رنگی با غلظتی تهیه می شوند که پس از‬ ‫مرحله رقیق شدن دارای جذبی در حدود ‪ 0/4‬باشند‪.‬‬ ‫تهیه محلول رنگی ذخیره رنگ سبز خوراکی برای هر‬ ‫گروه از سمپلرها ‪:‬‬ ‫‪ ‬سمپلرهای گروه الف ( ‪100-1000‬میکرولیتر) ‪:‬‬ ‫‪ 15/5‬میلی گرم پودررنگ سبز در ‪100‬میلی لیتر اب مقطرحل‬ ‫شود ( غلظت رنگ در محلول ذخیره این گروه ‪ 15/5 ،‬میلی‬ ‫گرم درصداست) ‪.‬‬ ‫‪ ‬سمپلرهای گروه ب ( ‪ 10 -100‬میکرولیتر)‪:‬‬ ‫‪ 155‬میلی گرم پودر رنگ سبز در ‪ 100‬میلی لیتراب مقطر‬ ‫حل شود (غلظت رنگ در محلول ذخیره این گروه ‪155‬‬ ‫میلی گرم در صد است) ‪.‬‬ ‫‪ ‬سمپلرهای گروه پ ( سمپلرهای‬ ‫کمتراز‪ 10‬میکرولیتر)‪ 1/55 :‬میلی گرم‬ ‫پودر رنگ سبز در ‪ 100‬میلی لیتراب مقطر‬ ‫حل شود (غلظت رنگ در محلول ذخیره‬ ‫این گروه ‪ 1/55‬میلی گرم در صد یا ‪1550‬‬ ‫میلی گرم در صد است)‪.‬‬ ‫در‪100‬میلی لیتراب مقطرحل می شود (غلظت رنگ در‬ ‫محلول ذخیره این گروه ‪ 420‬میلی گرم در صد است)‪.‬‬ ‫ارزیابی دقت‬ ‫برای بررسی دقت عملکرد سمپلر و به عبارتی سنجش‬ ‫مقدار عدم دقت یا قابلیت تکرار‪ ،‬ابتدا محلول ذخیره‬ ‫رنگی مناسب طبق روش ذکر شده در باال و با توجه به‬ ‫حجم سمپلر مورد کنترل تهیه می شود‪ ،‬سپس ده لوله در‬ ‫جا لوله ای چیده و با استفاده از پیپت کالس ‪ A‬و برمبنای‬ ‫جدول (‪ )1-1‬مقدار مشخص اب مقطر (درصورت‬ ‫استفاده از رنگ سبز) و یا سود ‪ 0/01‬نرمال ( در صورت‬ ‫استفاده از پارانیتروفنل) ‪ ،‬با دقت بسیار زیاد در هر لوله‬ ‫ریخته می شود‪ .‬سپس با استفاده از سمپلر مورد کنترل‪،‬‬ ‫از محلول ذخیره رنگی برداشت شده و به هر لوله اضافه‬ ‫می شود‪ .‬پس از مخلوط کردن‪ ،‬میزان جذب نوری لوله ها‬ ‫درمقابل بالنک مناسب (اب مقطر برای سبز خوراکی و‬ ‫سود برای پارانیتروفنل ) قرائت می شود‪.‬همانگونه که قبال‬ ‫ذکر شد طول موج انتخابی برای قرائت جذب نوری رنگ‬ ‫سبز خوراکی ‪ 620‬یا ‪ 630‬نانومتر و برای پارانتیروفنل‬ ‫‪ 401‬یا ‪ 405‬نانومتراست‪.‬‬ ‫توجه ‪:‬در صورت استفاده از محلول ذخیره پارانیتروفنل‪،‬‬ ‫رقت های مورد نیاز طبق جدول ‪ 1‬می با ید در سود ‪0/01‬‬ ‫تهیه محلول رنگی ذخیره پارانیتروفنل‬ ‫برای هر گروه از سمپلرها‬ ‫سمپلرهایگروهالف(‪100-1000‬میکرولیتر)‪:‬‬ ‫‪42‬میلی گرم پودر پارانیتروفنل ‪،‬در یک لیتراب‬ ‫مقطر حل می شود ( غلظت رنگ در محلول‬ ‫ذخیره این گروه ‪ 42 ،‬میلی گرم درلیتراست)‪.‬‬ ‫‪ ‬سمپلرهای گروه ب ( ‪10-100‬‬ ‫میکرولیتر)‪42 :‬میلی گرم پودر پارانینترفنل‪،‬‬ ‫در‪100‬میلی لیتراب مقطرحل می شود‬ ‫(غلظت رنگ در محلول ذخیره این گروه ‪42‬‬ ‫میلی گرم درصد است)‪.‬‬ ‫‪ ‬سمپلرهای گروه پ ( سمپلرهای‬ ‫کمتراز‪10‬میکرولیتر)‪ 420:‬میلی گرم پودرپارانتیروفنل‪،‬‬ ‫ ‪32‬‬ ‫‪32‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫جدول (‪ )1‬میزان حجم محلول مورد نیاز و رنگ برداشتی از محلول ذخیره و رقت‬ ‫حاصله برحسب حجم سمپلر‬ ‫نرمال تهیه شود‪ .‬درحالیکه برای رنگ سبز خوراکی باید از‬ ‫اب مقطر استفاده شود‪.‬‬ ‫در صورت انتقال صحیح حجم اب و یا سود‪ ،‬اختالف در‬ ‫جذب نوری لوله های حاوی محلول رنگی به اختالف در‬ ‫حجم برداشت‬ ‫شده توسط‬ ‫سمپلر‪ ،‬نسبت‬ ‫داده شده و‬ ‫درصد ضریب‬ ‫ا نحر ا ف‬ ‫ها‬ ‫خوانده‬ ‫( ‪،) % CV‬‬ ‫معرف قابلت‬ ‫تکر ا ر پذ یر ی‬ ‫و مقدار عدم‬ ‫دقت سمپلر‬ ‫خواهد بود‪.‬‬ ‫ارزیابی صحت‬ ‫جهت کنترل صحت عملکرد سمپلر و تهیه معیار سنجش‬ ‫صحت در روش رنگ سنجی‪ ،‬باید با استفاده از ابزار‬ ‫شیشه ای کالیبره‪ ،‬محلولی دارای رقت مشابه با رقت تهیه‬ ‫شده توسط سمپلر تهیه شود‪ )1/1001(.‬یا (‪ )1/101‬یا (‪)1/11‬‬ ‫بدین منظور با پیپت کالس‪ ، A‬مقداری از محلول رنگی‬ ‫ذخیره (متناسب با گروه حجمی سمپلروطبق روش ذیل)‪ ،‬به‬ ‫بالن ژوژه کالس ‪ A‬ای که تا خط نشانه از اب مقطر پرشده‬ ‫اضافه می شود‪.‬‬ ‫روش تهیه محلول های کنترل صحت‬ ‫‪ ‬کنترل صحت گروه پ ( سمپلرهای کمتر از ‪10‬‬ ‫میکرولیتر ) رقت ‪: 1/1001‬‬ ‫بالن ژوژه یک لیتری را برای سبز خوراکی با اب مقطر و‬ ‫برای پارانیتروفنل با سود ‪ 0/01‬نرمال به حجم رسانده‪ ،‬سپس‬ ‫با پیپت کالس ‪ 1 ، A‬میلی لیتر از رنگ ذخیره (گروه پ )‬ ‫به ان اضافه و مخلوط نمایید‪.‬‬ ‫‪ ‬کنترل صحت گروه ب ( سمپلرهای کمتر از‪) 100-10‬‬ ‫رقت ‪: 1/101‬‬ ‫بالن ژوژه ‪ 100‬میلی لیتری را برای سبز خوراکی با اب‬ ‫مقطر و برای پارانیتروفنل با سود ‪ 0/01‬نرمال به حجم‬ ‫رسانده‪ ،‬سپس با پیپت کالس ‪ 1 ، A‬میلی لیتر از رنگ ذخیره‬ ‫(گروه ب ) به ان اضافه و مخلوط نمایید‪.‬‬ ‫‪ ‬کنترل صحت گروه الف ( سمپلرهای کمتر از‬ ‫‪ ) 1000-100‬رقت ‪: 1/11‬‬ ‫بالن ژوژه ‪ 100‬میلی لیتری را برای سبز خوراکی با‬ ‫اب مقطر و برای پارانیتروفنل با سود ‪ 0/01‬نرمال به‬ ‫حجم رسانده‪ ،‬سپس با پیپت کالس ‪ 10 ، A‬میلی لیتر‬ ‫از رنگ ذخیره‬ ‫(گروه الف )‬ ‫به ان اضافه و‬ ‫مخلوط نمایید‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬هرگاه‬ ‫اضافه‬ ‫برای‬ ‫کردن ‪ 10‬میلی‬ ‫لیتر رنگ‪ ،‬در‬ ‫باالی خط نشانه‬ ‫فضای خالی‬ ‫وجود نداشت ‪،‬‬ ‫تا جاییکه امکان‬ ‫دارد از حجم ‪ 10‬میلی لیتر به بالن اضافه نموده و بقیه را‬ ‫به داخل بشر منتقل میکنیم‪ .‬پس از مخلوط نمودن کامل‬ ‫محتویات بالن ژوژه ‪ ،‬همه حجم را به بشر اضافه نموده‬ ‫و با محتویات بشکر بالن ژوژه را چند بار شست وشو‬ ‫می‬ ‫دهیم ‪.‬‬ ‫پس‬ ‫از اطمینان از یکنواختی محلول صحت تهیه شده ‪،‬‬ ‫محلول حداقل در سه لوله ریخته و جذب نوری هر سه‬ ‫لوله قرائت می شود‪ .‬میانگین خوانده ها به عنوان معیار‬ ‫مقایسه صحت در بررسی صحت عملکرد سمپلر استفاده‬ ‫می شود‪.‬‬ ‫شاخصه صحت ‪ Bias‬است که ازاین فرمول بدست‬ ‫می اید‪:‬‬ ‫‪ :expected‬میانگین جذب نوری ‪ 3‬خوانده از‬ ‫محلول تهیه شده در بالن ژوژه‬ ‫‪ : observed‬میانگین جذب نوری ‪ 10‬لوله که در‬ ‫مرحله ارزیابی عدم دقت بدست امده است‬ ‫توجه ‪ :‬به منظور به حداقل رساندن عوامل ایجاد خطا‬ ‫بهتر است بررسی دقت و صحت در یک روز انجام گیرد‪.‬‬ ‫مقادیر مجاز عدم دقت و عدم صحت‬ ‫اولین معیار مقایسه برای کنترل کیفیت سمپلرها‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪33‬‬ ‫‪ ،‬میزان ادعا شده توسط سازندگان سمپلر برای‬ ‫(‪ Inaccuracy (Bias‬و (‪Imprecision (CV %‬‬ ‫است‪ .‬چرا که بدنبال ارتقای فناوری ابزار ازمایشگاهی و‬ ‫بهبود کیفیت عملکرد ابزار‪ ،‬مقادیر عدم صحت و عدم دقت‬ ‫ادعایی سازندگان میکروپیپتها نیز بسیار کاهش یافته است‪.‬‬ ‫با توجه به مختصات کیفیتی بسیاری از میکروپیپتها‪ ،‬حداکثر‬ ‫میزان قابل قبول عدم دقت ‪ CV% = %2‬و حداکثرمیزان قابل‬ ‫قبول عدم صحت ‪ Bias % = %3‬پیشنهاد می شود‪.‬‬ ‫نکته‪ :‬معیارهای یاد شده که با توجه به تنوع سمپلرهای‬ ‫مورد استفاده ازمایشگاه ها انتخاب شده است‪ ،‬اگر چه از‬ ‫معیارهای مجاز اعالم شده قبلی کوچکتر می باشد ولی هنوز‬ ‫با میزان قابل قبول برخی مراجع بین المللی فاصه زیادی‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫تنظیم و کالیبراسیون‬ ‫در برخی از انواع سمپلرها که حجم ثابتی را برداشت‬ ‫می نمایند (سمپلرهای ‪ )Fixed Volume‬در صورت‬ ‫وجود ‪ Bias‬غیرقابل قبول ‪ ،‬می توان با استفاده از اطالعات‬ ‫مندرج در راهنمای سمپلر‪ ،‬حجم برداشتی را تصحیح کرد‪.‬‬ ‫در مورد تنظیم سمپلرهای متغیرباید توجه داشت که‬ ‫هرگونه تغییر در حجمهای مختلف ‪ ،‬به میزان ثابت اعمال‬ ‫می شود‪ .‬بدین معنی که تغییر ‪ 1‬میکرولیتردر حجم ‪100‬‬ ‫میکرولیتر (‪ %1‬تغییر) ‪ ،‬در حجم ‪ 10‬میکرولیتر نیز باعث ‪1‬‬ ‫میکرولیتر تغییر‪( ،‬یعنی ‪ %10‬تغییر) خواهدشد‪.‬لذا بهتر است‬ ‫عمل تنظیم کالیبراسیون توسط بخش کالیبراسیون یاشرکت‬ ‫معتبر انجام شود‪.‬‬ ‫نحوه نگهداری سمپلر‬ ‫ ‪‬نگهداری سمپلر بر اساس دستورالعمل سازنده‬ ‫انجام می پذیرد ولی مطالب زیر در مورد بیشتر انواع سمپلر‬ ‫صادق است و تمامی قسمت های خارجی اغلب سمپلرها‬ ‫را می توان با محلول صابون تمیز کرد و پس از ابکشی با‬ ‫اب مقطر در دمای اتاق خشک نمود‪.‬‬ ‫ ‪‬برای ضدعفونی کردن ‪ ،‬محلول ‪%60‬‬ ‫ایزوپروپانل توصیه می شود‪ .‬برخی از انواع سمپلر نیز‬ ‫قابل اتوکالو است‪.‬‬ ‫ ‪‬پس از شست وشوی سطوح خارجی و‬ ‫تمیزکردن بخش نگهدارنده نوک سمپلر "‪"Tip holder‬‬ ‫( که به کمک میله همراه یا با سواب اغشته به اتانل ‪70‬‬ ‫درجه انجام می گیرد) باید پیستون با مقدار کمی از روغن‬ ‫همراه سمپلر‪ ،‬که اغلب ‪ Silicone grease‬است‪ ،‬روغن‬ ‫کاری شود‪.‬‬ ‫ ‪‬برای تمیز کردن قسمت های داخلی سمپلر باید‬ ‫به راهنمای همراه سمپلر مراجعه شود‪.‬‬ ‫نرم افزار کالیبراسیون‬ ‫این نرم افزار‪ ،‬عضو مهمی در هر ازمایشگاه کالیبراسیون‬ ‫است‪ .‬بسیاری از ازمایشگاه ها با خرید این نرم افزار و‬ ‫نوشتن برنامه های مورد نیاز در اکسل‪ ،‬کالیبراسیون پیپت‬ ‫را به عهده می گیرند‪ .‬خرید نرم افزار مناسب امری پیچیده‬ ‫بوده و استفاده از ان نیازمند گذراندن دوره اموزشی‬ ‫مربوطه است‪ .‬قبل از خرید‪ ،‬سیستم عامل کامپیوتر خود‬ ‫را بررسی کنید تا از اجرای نرم افزار بر روی ان مطمئن‬ ‫شوید‪ .‬عالوه بر این از فروشنده‪ ،‬ضمانت نامه نیز بخواهید‪.‬‬ ‫منابع‬ ‫‪[1] www.pipettecalibration.net‬‬ ‫‪[2]www.ehow.com‬‬ ‫‪[3]www.mums.ac.ir‬‬ ‫‪ -4‬جان وبستر‪ ،‬مترجمین‪ :‬نجاریان سیامک ‪ ،‬جعفری‬ ‫مقدم پوریا‪ ،‬قاسمی کیانی نازیال ‪»،‬تجهیزات پزشکی‬ ‫اماده به کار‬ ‫تکنسین تجهیزات ازمایشگاهی با سابقه کار اماده همکاری به صورت نیمه وقت در استان البرز‬ ‫شماره تماس ‪09305901529:‬‬ ‫ایمیل‪saeed.july@yahoo.com:‬‬ ‫ ‪34‬‬ ‫‪34‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫مهندس علی مرادی‬ ‫کارشناس انالیز دستگاهی‬ ‫‪TENDEM MASS‬؛‬ ‫ساختارو کاربردهای گونه گون ان در کلینیک‬ ‫دستگاه های اسپکترومتر جرمی دوگا نه (‪)MS/MS‬‬ ‫از جمله سیتسم های انالیتیکال (تجزیه ای) با تکنولوژی‬ ‫پیشرفته (‪)High-Tech‬است که برای نخستین بار در سال‬ ‫‪ 1928‬میالدی از سوی دانشمند امریکایی تامسون که بر روی‬ ‫انحراف پرتوهای کاتدی در میدان های الکترومغناطیسی‬ ‫کار می کرد‪ ،‬به جهان معرفی شد‪ .‬اساس ساختاری تمامی‬ ‫سیستم های ‪ Mass Spectrometers‬بر مبنای یونیزاسیون‬ ‫و جداسازی یون ها (ذرات باردار) براساس نسبت جرم بر بار‬ ‫الکتریکی(‪ )M ⁄ z‬استوار است‪ .‬البته این نسبت قدر مطلق نبوده‬ ‫و بستگی به فراوانی نسبی (غلظت یا پراکندگی) یون ها نیز دارد‪،‬‬ ‫تا جرم ثابت انها به تنهایی‪ .‬قسمت های مختلف دستگاههای‬ ‫‪ Mass Spectrometer‬بطور کلی شامل ‪ 5‬بخش‬ ‫( ‪ )Component‬مجزا از هم به شرح زیر است‪ ،‬که به جز‬ ‫بخش های ‪ A‬و ‪ E‬ما بقی بخش ها در محیط خالء است‪.‬‬ ‫‪A‬‬ ‫َ‪ )A‬بخش تزریق نمونه‪Sample injection‬‬ ‫در بخش اغازیــن دســتگاه ‪،Mass Spectrometers‬‬ ‫سیســتم تزریق نمونه قــرار دارد که می توانــد به گونه ی‬ ‫مستقیم نمونه توسط پمپ و سرنگ ‪ Harvard‬تزریق گردد‪،‬‬ ‫و یا غیر مستقیم از با ی ک دستگاه ‪ GC, UPLC‬و یا‪HPLC‬‬ ‫به دستگاه ‪ MS‬تزریق شود‪ ،‬که در نوع دوم (غیرمستقیم) با‬ ‫توجه به اینکه جداسازی اولیه اجزائ نمونه بر اساس اصول‬ ‫شیمائی جداسازی مواد انجام پذیرفته است‪ ،‬و نمونه تغلیض‬ ‫شــده با تداخل کمتر وارد سیستم ‪ MS‬می شود‪ .‬بدین روی‬ ‫از حساســیت و دقت باالتری نسبت به روش تزریق مستقیم‬ ‫برخوردار است‪.‬‬ ‫‪ )B B‬سمت منبع یون (‪:)Ion source‬‬ ‫در ایــن بخــش اتم های اجــزای نمونــه (‪ )sample‬به‬ ‫کمک تکنیک های مختلفی به شــرح زیر یونیزه می شــود‪.‬‬ ‫‪B1 (B1‬یونیزاسیون ســخت (‪:)Hard Ionization‬‬ ‫در ایــن روش یونیزاســیون‪ ،‬بمباران اتم هــای نمونه به‬ ‫گونه ی مستقیم با پرتوهای الکترونی پر‬ ‫انرژی موجب تشکیل یون مولکول (‪Ion‬‬ ‫‪ )Molecule‬می شــود که می تواند در‬ ‫بخش بعدی یعنــی ‪Mass Analyzer‬‬ ‫جداســازی شــود‪ .‬کاســتی بزرگ این‬ ‫روش یونیزاســیون نمونه ایجاد شکست‬ ‫(‪ )Fragmentation‬در ســاختار‬ ‫مولکول های نمونه اســت که با ایجاد تغییر در ســاختار‬ ‫(شــکل) فضائی و مولکولی انهــا در واقع موجب تغییر‬ ‫ماهیت نمونه و کاهش دقت و حساســیت این روش می‬ ‫شود‪.‬‬ ‫‪ (B2B2‬یونیزاسیون نرم (‪ :)Soft Ionization‬در‬ ‫این روش یونیزاسیون‪ ،‬بخش های نمونه بجای بمباران‬ ‫با پرتوهای پر انرژی الکترونی با اتم های کم انرژی تری‬ ‫بمباران می شود‪ ،‬که به لحاظ ایجاد حداقل تغییرات در‬ ‫ساختار فضائی مولکول های نمونه ‪،‬حساس تر و دقیق تر‬ ‫بوده و کاربرد بیشتری نیز دارد‪.‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪35‬‬ ‫گونه های یونیزاسیون نرم (‪)Soft Ionization‬‬ ‫‪B‬‬ ‫‪ (B2-1‬یونیزاسیون الکترو اسپری‬ ‫)‪ESI (Electrospray Ionization‬‬ ‫در این روش نمونه را در یک حالل قطبی مانند متانل‬ ‫یا استو نیتریل حل می کنند‪ ،‬و انرا از راه یک لولۀ موئینه‬ ‫(‪ )Capillary‬با ضخامت ‪ 100μm‬با شدت جریان یا‬ ‫بیشتر پم می کنند‪ ،‬در دهانۀ خروجی لولۀ موئینه اختالف‬ ‫پتانسیلی در حدود (‪ )4-5 KV‬اعمال می شود که موجب‬ ‫یونیزاسیون اجزا نمونه در حین خروج و پاشیده شدن از‬ ‫نوک لوله می شود‪ ،‬مخلوط پودر شده ذرات حالل و نمونه‬ ‫که به صورت یونیزه شده (باردار) وارد محفظۀ خالء منبع‬ ‫یونیزاسیون می شود پس از تبخیر کوچک تر شده و همزمان‬ ‫طی برخورد با جریان ثابتی از گاز خشک نیتروژن با خلوص‬ ‫باال (‪ )99/999%‬ضمن خشک شدن الکترون خود را از سطح‬ ‫اتم ازاد می نماید‪ .‬باتوجه به این که این فرایند در دمای محیط‬ ‫(‪ )Ambient‬انجام می پذیرد روش ‪ ESI‬جهت یونیزاسیون‬ ‫اکثر مولکول های بیولوژیک با جرم مولکولی باال و ذرات‬ ‫قطبی ناپایدار از نظر حرارتی (‪)Volatile‬مانند پروتئین ها‪،‬‬ ‫انزیم ها‪ ،‬هورمون ها و سایر مشتقات انها روش انتخابی‬ ‫(‪ )Method of Choice‬به شمار می رود‪.‬‬ ‫‪B 2 (B2-2‬یونیزاسیون حرارتی ‪)TI)Thermal Ionization‬‬ ‫اساس این روش به این ترتیب است که وقتی مولکول‬ ‫های نمونه با پتانسیل یونیزاسیون)‪ I(e.v‬با یک سطح فلزی‬ ‫بسیار داغ با درجه حرارت )‪ T(k‬و تابعی از کار )‪W (e.v‬‬ ‫برخورد کنند در ضمن گرم شدن و تبخیر یون هایی نیز از‬ ‫سطح مولکول های تبخیر شده ازاد شده که ضمن هدایت‬ ‫به سمت جدا کننده جرمی (‪ )Mass Analyzer‬تفکیک‬ ‫می شود‪ .‬با توجه به انجام این فرایند یونیزاسیون در دمای‬ ‫باال که موجب ایجاد تغییرات شدید در ساختار مولکول های‬ ‫نمونه و در نتیجه دناتوره شدن پروتئین ها و مشتقات انها‬ ‫می شود‪ ،‬این روش جهت انجام تحقیقات بیولوژیک مناسب‬ ‫نبوده و کمتر کاربرد دارد‪.‬‬ ‫‪B (B2-3‬یونیزاسیون میدان الکتریکی‬ ‫‪EFI (Electron‬‬ ‫‪)Field‬‬ ‫در این روش یونیزاسیون مولکولهای نمونه (‪)Sample‬‬ ‫در معرض یک میدان الکتریکی قوی با اختالف پتانسیل‬ ‫ ‪36‬‬ ‫‪36‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫(‪ )V‬در حدود (‪ )11000-7000‬و شدت که توسط‬ ‫یک پروب نازک ایجاد می شود‪ ،‬قرار گرفته و یونیزه‬ ‫می شوند‪ .‬این میزان قدرت و شدت باالی میدان‬ ‫الکتریکی موجب خروج یون ها بر اثر پدیدۀ برانگیختگی‬ ‫(‪ )Incitation‬از سطح پتانسیل انرژی ثابت(انتالپی)‬ ‫مولکولی شده و سرانجام موجب ایجاد یون مولکول‬ ‫شده‪،‬که با ‪ Mass Analyzer‬جداسازی می شود‪.‬‬ ‫‪ B 2-4 (B2-4‬یونیزاسیون بمباران اتمی سریع‬ ‫)‪FABI (Fast Atom Bombardment‬‬ ‫در این روش یونیزاسیون به طور خالصه نمونه‬ ‫(‪ )Sample‬مورد نظر را با یک ماتریکس پایدار (غیرفرار)‬ ‫مانند تیوگلسیرول‪ ،‬دی اتانل امین و یا سولفوالن مخلوط‬ ‫کرده‪ ،‬سپس در شرایط خالء انرا با پرتوهای پر انرژی‬ ‫حاصل از اتم گازهای بی اثر مانند ارگون ‪ ،Ar‬زنون‬ ‫‪ Xe‬بمباران می کنند تا یونیزه شوند‪ .‬برتری چشمگیر‬ ‫این تکنیک یونیزاسیون‪ ،‬انجام همه ی فرایند یونیزاسیون‬ ‫در دمای محیط است‪ ،‬که باعث ایجاد کمترین دگرگونی‬ ‫در ساختار فضائی و شیمایی ترکیبات مهم حساس به‬ ‫حرارت‪ ،‬مانند نوکلئوئیدها‪ ،‬پپتیدها‪ ،‬اسیدهای امینه‪،‬‬ ‫کربوهیدرات ها و غیره می شود و از این رو در پژوهش های‬ ‫بیولوژیکی مورد پسنداست‪.‬‬ ‫‪2-(B2-5‬یونیزاسیون شیمیائی)‪CI (Chemical Ionization‬‬ ‫این تکنیک در مقایسه با روش یونیزاسیون سخت‬ ‫(‪ )Hard‬که مولکولهای نمونه به گونه ی مستقیم تحت‬ ‫تاثیر پرتوهای پر انرژی الکترونی قرار گرفته و دچار‬ ‫شکست مولکولی (‪ )Fragmentation‬ومنجر به تغییر‬ ‫در ساختار فیزیکی و شیمائی نمونه و تشکیل یون مولکول‬ ‫(‪ )Ion Molecule‬می شود‪ ،‬دارای مزایای بیشماری بوده‬ ‫و درصد فراوانی یون مولکول ها در این روش یونیزاسیون‬ ‫افزایش می یابد‪ .‬در این روش یونیزاسیون اجزاء نمونه به‬ ‫واسطه گازهای واکنش گری مانند ایزوبوتان یا متان که‬ ‫خودشان تحت تاثیر پرتوهای پر انرژی بمباران الکترونی‬ ‫شده (لذا با از دست دادن الکترون یونیزه شده اند و‬ ‫انرژی کمتری نیز دارند) ضمن برخورد‪ ,‬بطور مالیم تری‬ ‫یونیزه شده و به سمت ‪ Mass Analyzer‬جهت تفکیک‬ ‫می روند‪ .‬این روش یونیزاسیون به خصوص جهت‬ ‫مطالعات ساختار شیمیائی اجزا نمونه کاربردهای فراوانی‬ ‫دارد‪.‬‬ ‫‪2-(B2-6‬‬ ‫‪B‬یونیزاسیون ‪MALDI (Matrix assisted‬‬ ‫‪)laser desorption Ionization‬‬ ‫این روش یونیزاسیون مانند یونیزاسیون ‪ ESI‬جهت‬ ‫یونیزاسیون مولکول های بزرگ باردار (با جرم مولکولی‬ ‫باال) مانند پروتئین ها و مشتقات انها کاربردهای فروانی‬ ‫دارد‪ .‬اصول یونیزاسیون ‪ Maldi‬مانند یونیزاسیون ‪FABI‬‬ ‫بوده با این تفاوت که نمونه حل شده درگلیسرول را بجای‬ ‫بمباران اتمی توسط پرتوهای لیزری بمباران می کنند‪.‬‬ ‫در روش یونیزاسیون ‪ MALDI‬با مخلوط کردن نمونه‬ ‫(‪ )Sample‬توسط مقادیری مادۀ پایۀ (‪ )Matrix‬که معموالً‬ ‫از مشتقات ‪ Sinapinic Acid‬و یا مشتق فلئورسنت‬ ‫(‪ )Cyno‬ان است موجب پایداری ان می شود و سپس‬ ‫مخلوط را در ظرفی خشک و کریستاله کرده و سپس در‬ ‫معرض اشعه لیزر نیتروژن با طول موج ‪ nm 337‬قرار داده‬ ‫تا ضمن گرم شدن‪ ،‬مخلوط نمونه و ماتریکس وارد فاز‬ ‫گازی شده و تصعید شوند و در همین اثناء مولکول های‬ ‫ماتریکس ضمن برانگیخته شدن با ازاد کردن انرژی بصورت‬ ‫پروتون و برخورد و انتقال ان به مولکول های نمونه انها‬ ‫را به صورت شارژ مثبت (‪ )+‬یونیزه نموده تا در بخش‬ ‫)‪ Mass Analyzer (C‬انالیز شوند‪.‬این تکنیک یونیزاسیون‬ ‫به خصوص در مورد مطالعات پپتید ها و پروتئین ها کاربرد‬ ‫فراوانی دارد‪.‬‬ ‫ی‪ )c‬تجزیه گرهای جرمی (‪)Mass Analyzers‬‬ ‫رویهمرفته بخش اصلی و تعیین کنندۀ (قلب) هر سیستم‬ ‫‪ ،Mass Spectrometer‬بخش ‪ Mass Analyzer‬ان‬ ‫است که به طور خالصه وظیفه اصلی ان جداسازی و متمرکز‬ ‫کردن یون های همسان و تفرق(‪ )Differentiation‬یون های‬ ‫غیرهمسان و هدایت و خروج انها از سیستم است‪ .‬یون های‬ ‫همسان بسوی دستگاه اشکار ساز (‪ )Detector‬رفته و‬ ‫اندازه گیری می شود‪ .‬در ادامه با توجه به تنوع تجزیه گرهای‬ ‫جرمی به لحاظ ساختاری وتفاوت تکنیک های جداسازی‬ ‫هر کدام‪ ،‬به طور خالصه به بررسی و معرفی برخی از‬ ‫ان ها می پردازیم‪.‬‬ ‫‪ 1)c1‬انالیزورهای جرمی چهار قطبی (‪)Quadrupole‬‬ ‫این انالیزورهای جرمی همانطور که از اسم ان بر‬ ‫می اید متشکل ا ز ‪ 4‬میله موازی با مقطع هزلولی (�‪Hyper‬‬ ‫‪ )bolic‬است که توسط غالفی عایق از جنس سرامیک‬ ‫پوشیده شده است‪ .‬طول هر یک از میله ها در حدود‪25‬‬ ‫‪ cm‬و قطر داخلی در حدود ‪ 5-6 mm‬است‪ ،‬هر جفت‬ ‫لوله مقابل هم به ولتاژ مستقیم (‪ )DC+‬و (‪ )RF‬و جفت‬ ‫لوله دگر به ولتاژ مستقیم (‪ )DC-‬و (‪ 180 )RF‬درجه‬ ‫خارج فاز (معکوس) متصل هستندو بنابراین با ایجاد یک‬ ‫میدان مغناطیسی ‪ 4‬قطبی (‪ )Quadrupole‬در فضای‬ ‫مابین لوله ها عمال یونهای نمونه ضمن عبور از این فضا‬ ‫بصورت الکترو استاتیکی شارژ می شوند وبدین ترتیب‬ ‫یونهای نمونه با نسبت جرم به بار متنوع با ایجاد تغییر در‬ ‫ولتاژ جریان ‪ DC‬و یا ‪ RF‬در فرکانس مشخصی از هم‬ ‫جدا می شوند‪ .‬به عبارت دیگر تنها یون هایی از نمونه با‬ ‫نسبت ‪ M ⁄ Z‬مشخص در دامنه ولتاژ و فرکانس اعمال‬ ‫شده مشخص شده می توانند از فضای بین لوله ها بدون‬ ‫برخورد با انها عبور کرده و به اشکارساز(‪ )Detector‬یا‬ ‫به محفظه برخورد (‪ )Collision cell‬رسیده و شناسایی‬ ‫شوند و با مابقی یون های نمونه با نسبت های(‪(M ⁄ Z‬‬ ‫غیر همنوع در حین حرکت منحرف شده و در برخورد‬ ‫با میله ها به فضای خارجی انها منتقل و حذف شده و‬ ‫به دتکتور نمی رسند‪ .‬بنابراین می توان گفت که انالیزور‬ ‫جرمی ‪ 4‬قطبی (‪ )Quadrupole‬در حقیقت به عنوان‬ ‫یک فیلتر جرمی )‪) M ⁄ Z‬عمل می کند‪.‬‬ ‫‪[1]-GRIFFITH WJ,ANDREAS PJ,ELECTROSPRAY‬‬ ‫‪AND TANDEM MASS SPECTROMETRY IN BIO‬‬ ‫‪CHEMISTRY.BIO CHEM J2001,500-600‬‬ ‫‪[2]-GROSS JH.MASS SPECTROMETERY 2ND‬‬ ‫‪ED,BERLIN SPRINGER, 2010-11‬‬ ‫‪[3]-KL OLSON,FIELD DESORPTION,IONIZATION‬‬ ‫‪MS SPEC.ANAL CHEM, 1989‬‬ ‫‪[4]-WALKER&WILSON PRINCIPLES AND‬‬ ‫‪TECHNIQUES OF BIO CHEM AND MOLECULAR‬‬ ‫‪BIO,CAMBRIDGE UNI, 2011‬‬ ‫‪[5]-MUNSON MSB,DEV OF CHEM IONIZATION‬‬ ‫‪MS SPECTROM,2000,200-300‬‬ ‫عبور جامعه ازمایشگاهی از جامعه ازمایشگاهی‬ ‫تا دیر نشده جوانه بزن‬ ‫دوستان و همکاران ارجمند‬ ‫همان طور که مستحضرید درسال ‪ 1393‬تعرفه های طرح‬ ‫تحول سالمت ابالغ شد و با سیاست های جدید دولت و‬ ‫وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و اموزش پزشکی تمامی مراکز درمانی‬ ‫و متخصصین رشته های گوناگون ملزم به رعایت تعرفه های‬ ‫اعالمی شدند‪.‬‬ ‫در این بین رشته ازمایشگاه علیرغم اعالم تعرفه های‬ ‫مصوب‪ ،‬در بخش خصوصی مجاز به تغییر تعرفه نشد این در‬ ‫حالی است که تمامی رشته های علوم پزشکی در بخش های‬ ‫دولتی و خصوصی تعرفه را اصالح کردند و از مزایای ان‬ ‫بهره مند شدند اما ازمایشگاه به ویژه در بخش خصوصی به‬ ‫دلیل عدم صدور مجوز تغییر تعرفه بخش خصوصی و افزایش‬ ‫تعرفه بخش دولتی دچار افت شدید درامد نقدی شد‪.‬‬ ‫در سال ‪ 1394‬مسئله فوق به مشکالت دیگر ازمایشگاه از‬ ‫جمله باالرفتن قیمت مواد و کیت های ازمایشگاهی‪ ،‬باالرفتن‬ ‫حقوق و دستمزد کارمندان‪ ،‬افزایش قیمت دستگاه ها و تعمیرات‬ ‫انها و افزایش هزینه های اب و برق و غیره اضافه شد تا جایی‬ ‫که بسیاری از ازمایشگاه ها در وضعیت بحرانی قرار گرفته اند‪.‬‬ ‫بسیاری از دوستان شاید به راحتی بتوانند ازمایشگاه های همکاری‬ ‫را نام ببرند که در چند وقت اخیر تعطیل شده اند‪ .‬اما چرا ؟‬ ‫•چرا در رابطه با این رشته می توان به‬ ‫ ‬ ‫راحتی اجازه تغییر تعرفه بخش خصوصی را نداد؟‬ ‫•چرا در خصوص این رشته می توان‬ ‫ ‬ ‫تعرفه هر سال را در اواخر بهار یا تابستان اعالم‬ ‫نمود؟‬ ‫•چرا نظارتی جدی بر قیمت کیت ها و‬ ‫ ‬ ‫مواد مصرفی ازمایشگاهی وافزایش بی رویه انها‬ ‫نیست؟‬ ‫•چرا شرکت های تجهیزات پزشکی‬ ‫ ‬ ‫می توانند دستگاه های خودرا به هر قیمتی که‬ ‫می خواهند به ازمایشگاه ها بفروشند؟‬ ‫ ‪38‬‬ ‫‪38‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫•چرا شرکت های نمایندگی هر هزینه ای‬ ‫ ‬ ‫بابت تعمیر دستگاه بخواهند ازمایشگاه ملزم به‬ ‫پرداخت است؟‬ ‫•چرا اگر شما به شرکتی بابت مبلغ تعمیر دستگاه‬ ‫ ‬ ‫اعتراض داشته باشید ان دستگاه تعمیر نمی شود و شما با هر‬ ‫مشکلی که مواجه شوید خود مسئول ان هستید و هیچگونه‬ ‫حمایتی از شما نخواهد شد؟و بسیاری چراهای دیگر‬ ‫پاسخ شاید این باشد ظاهرا ً این رشته از جایگاه درست و‬ ‫مطلوبی در سیستم وزارت بهداشت‪ ،‬درمان و اموزش پزشکی‬ ‫برخوردار نیست و تنها به طور موردی و موقعیتی از این رشته‬ ‫صحبت به میان می اید‪.‬‬ ‫اما ایا تمام مشکالت این جایگاه به عدم اشنایی سیستم از‬ ‫این رشته بر می گردد؟ مسلم ًا خیر‬ ‫تعدد انجمن های ازمایشگاهی‪ ،‬تشتت اراء و نظرات‪،‬‬ ‫تقابل و تخاصم گروه های ازمایشگاهی با یکدیگر کار را به‬ ‫جایی رسانده است که مسئوالن به هیچ عنوان به مشکالت‬ ‫موجود در این بخش به عنوان مشکل جدی نگاه نمی کنند‬ ‫و تنها به صورت یک بهانه جویی جدید نگاه می شود زیرا‬ ‫مطمئن هستند تمام مطالبات صنفی بر حق این رشته در کوران‬ ‫مشکالت درون صنفی محو می شود و اگر هم مطلب را تایید‬ ‫نکنید دوستان و همکاران حتما با اینجانب موافقند که تاکنون‬ ‫مشکالت عمده این رشته حل نشده است‪.‬‬ ‫لذا به نظر می رسد جهت پیشگیری از ادامه وضعیت‬ ‫اقتصادی بد ازمایشگاه‪ ،‬انجمن های ازمایشگاهی با اتحاد و‬ ‫همدلی کامل و منطقی در قالب جامعه ازمایشگاهیان کشور‬ ‫هر چه زودتر به داد خود رسیده و مطالبات قانونی و بر حق‬ ‫ازمایشگاه ها را پیگیری کنند‪ .‬پیشنهاد دیگر اینجانب این است‬ ‫که مانند اداره کل امور داروئی وزارت بهداشت که با تاسیس‬ ‫سازمان غذا و دارو توانست استقالل خودرا پیدا کرده و بیش‬ ‫از پیش امور کاری خود را منسجم نماید‪ ،‬ما نیز نسبت به‬ ‫تشکیل سازمان امور ازمایشگاهی همت گماریم تا همچون‬ ‫جوانه ای زیبا در موقعیتی مستقل و توانا بتوانیم بیش از پیش‬ ‫اینده این رشته را تعالی بخشیم‪.‬‬ ‫تعرفه ها‬ ‫سرانجام‪  ‬تعرفه های امسال ازمایش ها‪ ،‬پس از‪  ‬پیرایش‬ ‫ناروا ی ان ‪ ‬از هفت خوان گذشت‪ .‬ولی در این باره ی‬ ‫هنوز چالش ها پایان نیافته است‪ .‬از یک سو برخی از‬ ‫شرکت های بیمه بازهم ‪ ‬در خواست ‪ ‬تخفیف می کنند‪.‬‬ ‫از سویی دیگر برای نخستین بار انجمن ها سر غیرت‬ ‫امده اند و برای اندامان ارزانفروش ‪ ‬خود خط و نشان‬ ‫کشیده اند‪ .‬برای گریز از درازگویی ‪ ‬بخشنامه های وابسته‬ ‫را چاپ کرده ایم‪ .‬همچنین در زیر اعتراض ‪ ‬نامه ی‬ ‫اسیب شناسان را در باره ی هنجار شکنی در رشته ی‬ ‫ازمایشگاه بالینی به چاپ رساندیم‪.‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪39‬‬ ‫ ‪40‬‬ ‫‪40‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪41‬‬ ‫ ‪42‬‬ ‫‪42‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫خردادو تیر ‪94‬‬ ‫شماره‪113‬و‪114‬‬ ‫‪43‬‬ JUNE,JULY 2015 Volume 17 laboratory Diagnosis/ISSN:1561-6363 Issue No. 113,114 Editor in Chief: Dr. Abbas Afrah aafrah@gmail.com Managing editor: A Pathology Report....................................................................................3 Lab News ....................................................................................................5 3 Scientific Consultants: Editorial; ....................................................................................................2 3 Mahmood Aslani content 3 Executive Manager: 3 Dr. Arash Daryakar MD New list of Acceptable Kits & Equipment; Dr. Seyed Hossein Fatemi, Head of Iranian Association of Clinical Laboratories (IACL) By Health Reference Lab Administration of MOH ...................................9 Dr. Abdolfattah Sarrafnejad, Diabetic Foot Ulcers...................................................................................27 3 Calibration Of Pipette.............................................................................30 3 Tendem Mass............................................................................................35 3 Anatomo-Clinical Pathologist Glomerular Renal.....................................................................................24 3 Dr. Alireza Mehrvarz, An Overview of E. coli Pathotypes....................................................................17 3 Secretary of Iranian Association of Clinical Laboratories (IACL) Cancer and Its Treatment Methods....................................................................10 3 Dr. Mohammad-Javad Gharavi, 3 Professor of Tehran Medical Sciences Validity & Non-Validity ..........................................................................38 Dr. Alireza Tarang, Medical Genetics (PhD.) Parvin Mokhtar, Nurse Website: www.Tashkhis.com Email: Tashkhis@gmail.com

آخرین شماره های ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 187

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 187

شماره : 187
تاریخ : 1400/05/30
ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 186

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 186

شماره : 186
تاریخ : 1400/04/31
ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 185

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 185

شماره : 185
تاریخ : 1400/03/30
ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 184

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 184

شماره : 184
تاریخ : 1400/02/30
ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 183

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 183

شماره : 183
تاریخ : 1400/01/20
ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 181

ماهنامه تشخیص آزمایشگاهی 181

شماره : 181
تاریخ : 1399/11/30
ثبت نشریه در مگ لند

شما صاحب نشریه هستید ؟

با عضویت در مگ لند امکانات متنوعی را در اختیار خواهید داشت
ثبت نام ناشر
لطفا کمی صبر کنید !!